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杨念群:“白大褂”如何下乡?

更新时间:2020-03-12 12:25:19
作者: 杨念群 (进入专栏)  

   “白大褂”是西医的象征,到了民国初年,中国城里人看病似乎已习惯了“白大褂”们的听诊器和手术台。然而就在1910年,鼠疫在世界范围内第三次大流行时,上海公共租界发布《检疫章程》后,当戴着口罩的卫生员开始逐家盘查鼠疫患者和疑似病例时,患者纷纷被强行关入防疫医院,患者的邻居也被勒令暂时迁出原屋,他们的屋子因需要消毒,往往用铅板封闭起来,禁止居民进入。这种强制行动顿时惹得谣言四起,数百人聚集街头抗议,气氛之压抑仿佛让人觉得回到了晚清西医初入中国的时期。

   在广大乡村人的眼中,如幽灵般出现的“白大褂”怎么也难以和中医飘逸的长衫在视觉上协调起来。“白大褂”犹如乡间的丧服,是死亡的标志。这倒不是说,城里人注定一开始就习惯这种白色幽灵在眼前晃动,当年频繁发生的教案梦魇往往与不习惯“白大褂”在封闭的空间里进行治疗的行为有关。中国人习惯的是在亲情氛围的协调下,疾病在自然的状态下得到消除,后来被视为“迷信”的传统习惯和草根伦理不是医术的敌人,而是医疗本身的有机组成部分。一旦现代医疗技术无法与乡民的日常伦理保持一致,无数挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出来。直到西医手术的成功率显示出无法抵挡的威力时,恐怖的故事才烟消云散。

   话虽如此,长期以来,愿意进医院躺在手术台上仍被看作城里人的勇敢行为。“临床医学”有点像姜太公钓鱼,只能张开大网指望着乡人自投罗网。福柯对“临床医学”的质疑放在中国语境内似乎仍然适用。他说:“人们有什么权利把一个因贫穷而被迫到医院里寻求帮助的病人变成临床观察的对象?因为这种救助原本就是专门为他设定的,现在他被要求成为一种目视的对象、一个相对的对象,因为需要从他身上辨识的东西是被用于增进其他人的认识。”

   福柯把手术台边医生的锐利目光恰当地比喻为“沉默的暴力”。“沉默的暴力”植入中国情境就会导致另一种暴力的发生和谣言的扩散,因为“白大褂”们目光凝视中的“沉默的暴力”极易使病人觉得,要么手术台是个名副其实的屠宰场,要么只不过是整体医疗技术的试验场。

   城里的“白大褂”们显得稍微有些温情脉脉的人情味,是从兰安生开始的。无论是“社会服务部”的跟踪家访还是公共卫生护士们蹲坐在胡同口与邻居聊天,与孩子嬉戏,“白大褂”们都在尝试拉近与市民的距离。不过,兰安生解决“沉默的暴力”的目光仍集中在北京城里,他的学生陈志潜却一直梦想着把一片乡村真正变成根除“沉默的暴力”的试验场。

  

   从兰安生到陈志潜

   兰安生与陈志潜是师生关系,两个人都与“预防医学”这个新名词有关,却赋予了它在中国“城市”与“乡村”中的不同含义。陈志潜听过兰安生的演讲,很吃惊地发现和协和的传统课程灌输的东西完全不一样。几十年以后,坐在美国加州大学一间专门为他准备的办公室里用英文撰写回忆录的陈志潜,还不忘深情地写下这么一句:“我一生中许多最美好的年代是与兰安生的思想和理想紧密联系的。”

   当兰安生以“公共卫生专家”的身份进入协和医学院时,他带来一个崭新的理念。这个理念不同于19世纪中叶已进入中国境内的医学原则:疾病可以在未成为疾病时就加以控制,预防疾病的措施一旦在某一区域内和某一人群中予以实施,会比以单个病人为治疗对象的“临床医学”更有效率。

   直到19世纪晚期,疾病是可以预防的概念实际上是不存在的,在此之前,疾病只是在不同文化和社会背景下作为治疗的对象。以“临床医学”模式移植到中国的协和医学院就被后人讥为:“太注重疾病,因此完全依照学术的眼光来选择病人,病人有点像实验品。

   20世纪初,一些公共卫生组织在欧洲许多地区开始密切与从事传统“临床医学”的医生和医院进行合作,但是在美国,公共卫生组织却被视为对私人医生的治疗具有潜在威胁而处于与其相互脱节的状态。作为洛克菲勒基金会北加利福尼亚乡村卫生计划的成员,年轻的兰安生试图推动政府建立预防医学的意识,以弥合预防与医学治疗之间存在的分野,因而有人称他是“医学界的布尔什维克”。

   然而,“兰安生模式”的实行毕竟是一种城市行为,真正带点“布尔什维主义”特色的“陈志潜模式”,才使预防医学在乡村田野中扎下根来,从而使兰安生模式变成了一种真正的中国预防经验。

  

   乡村的“社会实验室”

   学生时代的陈志潜在通县进行过调查,在著名的晓庄与陶行知短暂地共事。他曾兴奋地回忆说,当自己用断头术把一个死胎从孕妇的肚子里取出来时,他们都惊呆了。另一个例子是在小学儿童中普遍存在的头癣,因头癣在头发上散发出的恶臭甚至影响到了师生和睦相处的关系。当陈志潜设计出治疗与预防头癣复发的创造性办法时,换来了教师们惊诧的眼光和患病学生高兴的表情。

   在晓庄的一个观察发现改变了陈志潜半生训练中信奉的教条,也引发了几十年后中国大地上的一场医疗革命。陈志潜的观察发现,受过高度训练的“白大褂”医生永远属于城里人,而一位缺乏深度医疗训练的卫生人员也能有效应付日常疾病。在晓庄,虽然仅是教师和相关人员被动员参与急救工作、预防接种及提供消毒药品,改善供水与卫生环境,却使陈志潜萌发了从村庄本身的群体中选择卫生从业人员的想法。这个想法更形象地说就是不要总指望城里的“白大褂”惦记着下乡,而要想办法如何在村里寻找可以立即穿上白大褂的人,尽管乡村的此“白大褂”非城里的彼“白大褂”。医疗技术简易培训的“在地化”变成了陈志潜终生奋斗的目标。

   “兰安生模式”从20世纪初的20年代至30年代逐渐由城里向城郊扩散,扩散的方式最主要是依附于相继在京郊建立起来的各种社会改造试验区,或具体由合作社提供经费,但大多数设计均非严格按三级保健网给予实施,而是基本采用二级网络的建构方式。燕京大学的一份调查报告显示,民国二十一年清河试验区在清河镇建设乡村医院,每天都接待不少各村来此诊病的人,但黄土北店、东北旺与东小口三村,因距清河镇稍远,往返颇为不便,所以由各村合作社主持,成立了本村诊疗所一处,与试验区卫生股接洽,由乡村卫生院派医士一人,每星期来村一次,为本村及他村来就诊者治疗疾病。房屋、桌椅等用具,皆由各村合作社预备,药品暂由试验区供给。无论初诊、复诊,均收挂号费洋十枚,药费免收。

   清河镇的这份报告给人的印象是,从镇中心下乡的“白大褂”们似乎在村里是待不长的。如果不解决好“在地化”训练和医药商品化问题,兰安生的三级保健模式很可能在乡村就被轻易简化成了“二级模式”,而且在二级层面上由于难以吸引较高水平的医师进行相对固定的治疗,会变得有名无实。

   定县平民教育就像是一个“社会实验室”,分别针对中国农民的四大弱点——愚、贫、弱、私设计出针对性的试验方案。由于这四大病相互纠缠在一起难以简单剥离,所以这场试验也必须是一种讲究彼此照应的综合运动,不能抽离出来单独开展。这就需要发展一个教育系统克服无知,介绍现代农业方法以减轻贫穷,灌输医学与公共卫生的科学知识以制止疾病与不健康,改革政治体系以培养为公众服务的精神。可见,医学改造无法从其他三个系统中孤立出来单独进行。

   当陈志潜决心在定县落户时,他的心中正回荡着晏阳初的告诫:“你需要一个科学家的头脑和一个传教士的心灵。”可到了乡下他才发现,在那个躁动不安的年代,“科学主义”已经成了城市中国人的普遍信仰,而“平民主义”的激情恰恰成了医治科学主义偏见的解毒良药。

   在陈志潜的眼中,医疗改革试验能够与其他三项变革构成犄角关系的关键,就是这套试验系统的设计必须尽量区别于城市的空间设计方案。在这点上,陈志潜尽管有着传教士般的心灵,却冷峻地拒绝了传教士早已娴熟运用的医治手段。他的一个基本判断是,“传教士模式”基本上是为城里人服务的。他曾感叹道:“今日国内医学人才的训练所不论是国立的、省立的与私立的,都受洋势力的统制。⋯⋯一切训练的内容与方法势必根据教者来源地的情形。于是在中国境内,可以看得见英、美、德、法、日各国医学校的活标本。”

   在陈志潜看来,“科学”与“商业”的结合程度变成了城市医疗发展的指标和特点。不过,要把这个城市场景生硬地搬到农村就会出现问题。在广大农村,“科学”与“商业”的合谋恰恰阻遏着西医的普及范围,“一般人民的心理不容许科学与商业同时同等的发展。打盐水一针,收大洋十元,是日见不鲜的事实,就蛮可以证明医学商业化后必定流于欺骗。最漂亮的医生,应用最漂亮的器具与言语,专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太,是今日社会上大多数知名医师的勾当。这种欺骗与装饰的形态,绝对是一种科学商业化后的结果,与中国人民健康毫无关系,与国家办医学校送留学生的目的是毫不相干的”。

  

   “成本”决定一切

   经过一番慎重思考,陈志潜终于构想出了乡村医疗变革的关键在于实现两个目标:医药价格与设备的“非商业化”,医疗人员训练的“在地化”。这两点构想的灵感多少来自“兰安生模式”的启迪,但又有根本的区别。

   第一点构想是基于以下认识:西医在沿海城市的扩展是以大量资金源源不断地投入为前提的,“科学”与“商业”在这种模式下结成联盟的程度越深,就越难以为乡村民众所接受。

   毋庸讳言,陈志潜一开始确有模仿“兰安生模式”的痕迹,他组织了一次专门的卫生调查,选择了一个大约4.5万人的人群样本,试图找出这个地区疾病与死亡的原因,以粗略确定在那时有限的医学知识范围内,这些病例有多大比例能被防治。结果表明,出生率与死亡率每1000人分别为40.1与32.1,婴儿死亡率每1000活产婴儿为199。六岁以下的儿童,腹泻与痢疾是主要的死因。2030例死亡报告分析揭示出,37%显然完全可以预防,32%如果早期成功地治疗,情况可能会更好一些。

   陈志潜还设计了一项学生健康状况调查,查明了10%的儿童缺课的社会和疾病原因。这些“生命统计”的数字,总让人联想到兰安生在北京东城区的空间实验,无论是人群样本规模的选取、出生死亡率的规范统计,还是学校卫生的专项调查,仿佛都成了“兰安生模式”的翻版。即使如此,晏阳初和平教会的其他领袖仍怀疑他组织这次当地卫生调查的目的,因为以现场调查作为制订卫生规划的基础的想法,在中国乡村中是没有先例的。在这个意义上,陈志潜的尝试已经是个创举。那么,“陈志潜模式”果真像人们想象的那样变成了“兰安生模式”亦步亦趋的模仿品了吗?

   事情当然不会如此简单,从陈志潜提供的各种报告和回忆中,我们拼贴出了另外一幅图像,一个深受当时社会学实证主义调查研究影响的社会改造者的形象。这个形象已不是一个协和毕业的普通医生的形象,也不是怀抱济世救民信仰的医务志愿者的形象所能概括。通过学习和实施对乡村社会进行调查的方法,陈志潜的医疗实践已和乡村社会改造的各种运动发生了密不可分的联系而成为其中的一个组成部分,甚至到了牵一发而动全身的地步。这是仍穿着“白大褂”住在城里的兰安生所难以想象的变化。

   陈志潜的真正关怀是如何使“西医”与“商业”的铜臭脱钩,成为定县民众可以接受的一种选择。这明显不是一个单纯的卫生保健问题,而是繁重的社会改造问题。他很清楚,所谓以“生命统计”为核心伸展出的保健网络,如果不能与广大乡村居民的基本经济状况配合起来进行观察,并寻找出本地的解决方案,是没有什么意义的。

于是在陈志潜写得密密麻麻的调查笔记本中,更频繁地出现了以下内容:定县的40万居民,每人年平均收入为30元,(点击此处阅读下一页)

本文责编:陈冬冬
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