一

2023年底在全国多地调研，均发现农民不愿意交医保了。甚至有村干部说，现在收医保比收农业税还要难。

农民为什么不愿意交医保呢？关键是交不起。2023年城乡居民医保个人交费380元，国家补助640元，每个人1020元，由市级统筹。个人交费380元，一家五口人，一年就要交近2000元医保，这对于现金收入有限的农户确实有交不起的压力。20年前开始农村新型合作医疗，个人交费10元，国家补助10元，人人享有医疗，是当时农村医疗上的一件大事。20年后农户个人交费380元，是过去的38倍，国家补助则是过去的64倍，涨幅的确惊人。实际上，不仅农民交不起了，国家也补助不起了。

奇怪的是，农民交不起了，国家也补不起了，如此巨额的医保基金在市级统筹，却据说大部分市级统筹的医保基金都入不敷出了，且正因为入不敷出，地方政府才要求加大收取医保费用的力度，各地才搞收医保进度排名，对收医保排名靠后的乡镇和村通报约谈，甚至撤免村干部，处分乡镇干部。

为什么医保交费涨了这么多？

本来医保的作用是通过统筹为城乡居民提供医疗保险，核心是大病保险。一般来说，治疗小病花钱不多，不用保险。生了大病，治疗花费大，就看不起病，就需要通过医疗保险来降低医疗支出。小病常有，大病不常有，正因为大病不常有，医疗保险才有意义：大家都交了费，却只有治疗大病才获得到医疗报销，众人抬一，解决了大病看不起的问题。

治疗大病花钱多，医院收费又贵，且往往对有医保大病收费更贵，即使只报销大病医疗费的一部分（比如50%），大病治疗支出也很惊人，之前收的医保费就不够，就只能提高收费标准。

收费标准提高了，没有生大病家庭就觉得吃了亏。为了让更多家庭受惠于医保，就进行扩面，门诊也可以报销，结果就只能收更高医保费。

医保收费与医疗报销就陷入了恶性循环。

二

更重要的是，几乎所有人都认为应当让生大病的家庭看得起病，表现出来的就是让生大病的病人可以到更高层级医院治疗、有更多医疗支出项目可以纳入医保报销范围以及有更高报销比例。最近20年，大病医疗支出越来越高，医保报销费用越来越多，医保收费和国家补助直线上升就是因此之故。

因病致贫是当前农村最普遍的致贫原因。因此，几乎所有人都同意，为防止因病致贫，对于生重病家庭应当进行重点医疗救助，甚至有的省规定贫困户看病不花钱，100%报销，以至于有医院劝贫困户去住院，以及贫困户为避暑而到医院住上十天半月的情况。

因病致贫，贫困户医疗不花钱，或贫困户医疗报销比例高。大额医疗支出成为防返贫监测的重中之重，一旦有大额医疗支出就会预警，地方政府必须在第一时间到预警大病户家庭为其提供医疗报销，以及进行大病救助。

低保户其实就是兜底的贫困户，低保户也因此普遍享受更高医疗报销比例。低保户可以享受更高医疗报销比例，也就普遍出现了大病户要求纳入低保且直言并不是要低保金，而是要享受高医疗报销待遇的政策。有些地方出现了只要生大病就可以单人纳入低保，以享受更高医疗报销的地方政策。

结果就是医保政策的泛福利化：只要生了大病，就可能有更高的医疗报销比例，也就要花费更多医保资源。因为可以有更高报销比例，生大病家庭就可以到更好的医疗机构进行更全面、也更昂贵的治疗，由城乡居民上交的和国家补助的有限医保基金，当然是经不起几乎所有生大病家庭无限报销的。

三

当前医保政策泛福利化是与几乎每个人的善心分不开的，因为几乎每个人都希望让所有大病得到有效治疗，且治疗费用有更大比例由医保报销。大病有效治疗就要花更多医保基金，医保基金不足就只能提高城乡居民医保交费，以及增加国家医保补助。结果就是城乡居民交不起医保，国家也补助不起医保。众人抬一的医疗保险也就被大家的善心废掉了。

2024年2月7日下午