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陈柏峰:风险社会的技术治理与应急决策——以新冠肺炎疫情的早期处置为中心

更新时间:2020-05-14 09:15:35
作者: 陈柏峰 (进入专栏)  
1月6—17日,武汉市、湖北省“两会”先后召开。“两会”期间需要营造安定祥和的社会局面,武汉市的早期处置,也许与此有关。在疫情出现苗头时,政府当然希望不要酿成危机,以免影响经济发展和社会稳定;不愿意向公众公布疫情的实际情况,担心引起民众恐慌。武汉封城后引起的医疗挤兑、超市拥挤等现象,就证明政府的这种担忧不无道理。

   在社会风险衍生、扩散为公共危机的过程中,过于重视风险防控,可能导致不必要的损失;而未能正确面对风险和危机,则会带来更深程度的利益受损。如何处置,在度上不好把握。在社会风险向公共危机酿成之前,信息是不完全、不充分的,如何在最恰当的时刻做出正确的决策,是个非常复杂的过程,也考验政府和官员的判断及智慧。

   在公共危机的衍生原因、扩散因素和应对策略体系中,均可发现背后的政府以及官员的利益意愿输出。这些利益意愿有时与公共利益反向而行,有时则存在部分重叠,重叠使政府及官员在公共危机处置时的策略选择存在模糊性,自利与公利难以辨析。同时,由于对社会风险的认知存在不足,对公共危机的原因和表征缺乏深刻认知,政府容易出现行为偏差,常常导致行政不作为和行政失当同时或交互出现。政府官员容易陷入封闭的知识系统中,不自觉地排斥对新知识的吸纳,从而导致决策失当。

   在新冠肺炎早期处置中,恐怕所有人都没有想到新冠病毒的传染性如此之强,致害程度如此之深。目前武汉市的主政官员,对2003年“非典型肺炎”可能都记忆犹新,它是改革开放以来中国最严重的疫情,累计报告临床诊断病例5327例,死亡349例。恐怕谁也没有想到,新冠肺炎疫情是它的十倍以上。

  

   三、专家意见的迷雾

  

   武汉市的早期处置,受到了专家意见的影响。国家卫健委对新冠肺炎疫情性质的判断,一直是媒体和公众质疑和追问的对象。武汉卫健委报告疫情后,国家卫健委专家组2019年12月31日上午抵达武汉,展开相关检测核实工作。2020年1月8日,国家卫健委第二批专家组抵达武汉。1月10日晚,国家卫健委专家组成员王广发对媒体说,新型冠状病毒疫情,从整体上“可防可控”。

   与此同时,中国疾控中心主任高福、曾光等专家也相继发出“可防可控”“没有人传人”等观点。1月15日,武汉卫健委发布肺炎疫情知识问答:根据现有的调查结果表明,尚未发现明确的“人传人”证据,不能排除有限“人传人”的可能,但持续“人传人”的风险较低。1月16日,国家卫健委专家组组长徐建国院士在接受《科学》采访时表示:这是一个有限的感染,763名密切接触者无一发病。1月22日,高福院士在新闻发布会上指出,目前证据确实显示儿童、年轻人对病毒不易感。然而几天之后,国家卫健委明确儿童易感。

   专家们这些后来被证明错误的判断,引发了公众的质疑。传染病监控系统和专家系统出现失灵,未能在疫情防控中起到作用,反而一再发出错误信息。相对而言,“先知先觉”的是国家卫健委专家组成员、香港大学深圳医院袁国勇院士。2020年1月17日,他将自己临床确认的“人传人”事实,以书面报告的形式向中国疾控中心主任高福和广东省疾控中心通报,并将此信息透露给国家卫健委专家组其他成员。专家组成员王广发则以亲身感染验证了“人传人”,他1月16日回北京后发病,1月20日确诊。他为之前的判断失误辩解道:“有没有‘人传人’现象,需要流行病学数据”,“根据我们当时掌握的资料,没有明确的证据显示有‘人传人’。特别是医务人员的感染,我也是回北京通过媒体才知道的”。

   专家组对新冠肺炎传染性的错误判断,更可能是专业判断的失误,而非被收买或故意说谎。从媒体公开信息来看,专家组在武汉的工作主要是查看病例,门诊走访,开会研判疫情,商量诊断治疗措施等;专家组所看到的确诊病例,由武汉市上报,其中有两起聚集性感染,没有医务人员感染的病例。

   由此推测,专家组拿到的病例只是部分样本。一些比较核心的信息,如确诊病例数据、医护人员感染、是否“人传人”等,在这些病例样本中较为缺乏。这说明专家组的调查质量不高,他们在医院看到了肺炎发病数据比去年同期有明显增长,看到了肺病患者拥挤,却未能收集到能证明“人传人”的流行病学资料。如果说武汉市故意隐瞒,那专家组未能冲破隐瞒防线。

   从后来新闻媒体的披露来看,专家组在汉期间,武汉市中心医院、协和医院、中南医院都发生了“人传人”的医疗案例。当时专家组只要发现其中一两起,就可以做出正确的判断。一位匿名的第二批专家组成员直接指明,武汉市不配合国家卫健委专家,在回答“有没有医护人员感染”的多次询问时,始终说“没有”。问题在于,湖北省、武汉市不配合,专家组怀疑有问题,理应通过国家卫健委请国务院居中协调。专家组未采取任何行动,而是到门诊去救治病人。当然,笔者是以社会调查的思维来分析专家组,而专家组似乎受到专业主义思维的束缚,一直在等待证据,这是“科学的迂腐”和“专业的官僚主义”。

   专家组受舆论和公众质疑的另一方面,是早期对新冠肺炎的治疗方案。2020年1月4日,武汉市卫健委下发《不明原因的病毒性肺炎医疗救治工作手册》。手册共收录有十份文件,第一份是《不明原因的病毒性肺炎诊疗方案(试行)》(以下简称《试行诊疗方案》),第二份是《不明原因的病毒性肺炎入排标准》(以下简称《入排标准》)。

   《试行诊疗方案》由湖北省专家组和最早一批国家卫健委专家组共同编制,《入排标准》则是之后由武汉市卫健委编制。在《试行诊疗方案》中,对“不明原因的病毒性肺炎病例”确立了4条标准:(1)发热;(2)具有肺炎的影像学特征;(3)发病早期白细胞总数计数正常或降低,或淋巴细胞计数减少;(4)经规范抗菌药物治疗3天,病情无明显改善或进行性加重。如果患者同时具备上述4条标准,且不能明确诊断为其他疾病,可以被诊断为“不明原因的病毒性肺炎”。标准提到了“有武汉市华南市场暴露史或有类似病人接触史”,但只是作为选项条件一若病例符合该条标准,则只需满足前述4条标准里的前3条。

   而《入排标准》相比《试行诊疗方案》则要严苛不少,要求患者同时符合4条“临床表现”,且要求发热>38°C;同时,要求有武汉市华南市场暴露史或有类似病人接触史。符合上述条件之后,患者需要一系列排除检测,之后才能上报为“不明原因的病毒性肺炎”。

   不同医院对《试行诊疗方案》和《入排标准》态度不一。有的医院基本按《试行诊疗方案》执行,如协和医院;有的医院则按《入排标准》执行。医生普遍反映诊疗标准严格,尤其是《入排标准》。一位医生透露,他当时的十几名病人没有一个完全符合《入排标准》,“很多患者没有华南海鲜市场接触史,也有发烧不到38°C的”。显然,过于“苛刻”的诊疗标准,不利于早发现、早确诊。直到1月16日,国家卫健委发布第一版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》,《试行诊疗方案》和《入排标准》才停止执行。

   2020年1月10日,中国疾控中心研制出诊断试剂盒,新冠肺炎病毒可以通过试剂盒和RT-PCR技术检测,于是“确诊病例”标准再追加一项,要求“病毒检测呈阳性”。因为早期检测试剂盒供应不足,极少有人能做病毒检测。武汉大学中南医院重症医学科(ICU)主任彭志勇,曾多次向武汉卫健委专家组和国家卫健委第一批专家组、第二批专家组抗议过诊断标准过高。2月3日,武汉大学中南医院影像科张笑春教授,公开质疑用核酸检测确诊新冠肺炎的可靠性,建议用CT影像作为诊断主要依据。

   直到2月5日,国家卫健委印发第五版新冠肺炎诊疗方案,才规定将CT影像作为临床诊断标准;2月12日,湖北省首次将“临床诊断病例”纳入确诊病例,一天新增14840例,其中临床诊断病例就有13332例。

   可以看到,在传染病诊断和技术决策方面,专家行动迟缓,诊断标准过严,尤其对临床判断标准的轻视,导致实际病例大部分得不到确诊,不仅使每日发布的新增数目远低于实际,而且直接导致判断的延误,低估疫情的传染性及现实严重程度。

  

   四、“吹哨人”的缺位

  

   在2020年1月8—18日,第二批专家组在武汉工作期间,武汉市医疗系统的相关科室,几乎都已知晓医护人员感染和“人传人”的实情,但无人向专家组汇报。还有感染医生向专家组说谎,很多天后,才承认当时没说实话。武汉医疗系统有医生当面向专家组反映确诊标准过严,却没有医生主动说“人传人”的疫情性质。武汉市医疗系统及全体市民都为此付出了巨大代价。

   “吹哨人”起源于英国警察发现有罪案发生时吹响哨子,以引起同僚及民众的注意;延伸为采取行动揭露政府或企业弊端的知情人。美国《吹哨人保护法案》可溯源到1972年的“水门事件”。当证据表明时任总统尼克松可能卷入事件时,联邦调查局指示停止调查,禁止公开调查信息。当时的副局长马克•费尔特认为,从前期调查证据看,尼克松脱不了干系,总统违法当与普通公民同罪。他于是秘密联系《华盛顿邮报》记者,爆出内幕,最终导致尼克松下台。

   “水门事件”后,《吹哨人保护法案》在美国国会立法通过,鼓励公民特别是公职人员在其履职过程中,告密检举影响公共利益、国家安全的行为,司法机构为他们及家人提供相应保护。中国国务院2019年颁布的《关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019〕18号)提出:“建立‘吹哨人’、内部举报人等制度,对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员予以重奖和严格保护。”

   新冠肺炎疫情在武汉暴发以后,有人认为医生李文亮是“吹哨人”。他因曾在同学微信群里提到“华南海鲜市场确诊了7例SARS”,提醒大家注意防护,而被武汉市警方“训诫”并在中央电视台等媒体上被报道。与其情形类似的还有谢琳卡等另外几名医生。李文亮后来因新冠肺炎感染去世,网友称呼其为“吹哨人”,更多是一种情绪的表达。

   李文亮并非“吹哨人”:第一,他不掌握关键的专业信息,他是眼科医生,有关传染病的信息来自同事,没有进行专业性确证;第二,他并无“吹哨”的意图,他只是提醒熟悉的人,让大家注意,还特别要求不要外传,主观上没有提醒大众注意的意图;第三,他并没有产生“吹哨”的实际效果,其信息传播较为有限,未对疫情防控起到关键作用,大众全面知晓其行为时疫情已经暴发。应该说,李文亮是个善良的好人,在工作中获取了传染病信息,及时提醒熟人注意。

   有人认为张继先是“吹哨人”,其实也不准确。她于2019年12月27日最早通过正确的传染病上报程序上报,符合职业规范,并且严格遵守了组织纪律。后来的追溯表明,至少12月8日开始就有医生接诊类似患者,但没有引起警觉,也没有上报。2020年2月4日,湖北省人力资源和社会保障厅、省卫生健康委员会给张继先记大功,表彰其以精湛医术和职业敏感对患者做出了准确的临床判断,并及时上报新冠肺炎疫情,第一个为疫情防控工作拉响警报。

   但是,她也不是“吹哨人”,她并非“举报严重违法违规行为和重大风险隐患”,按程序上报时也未遭受任何行政和非行政压力。2019年12月31日之后,国家卫健委专家组在武汉工作期间,张继先应该是知道“人传人”的,如果她向卫健委专家如实反映情况、提供素材,那是真正的“吹哨人”!

在新冠肺炎疫情应急的窗口期,最需要像张继先这样的优秀医生和专业人士站出来,公开他们所掌握的专业信息以及相关判断,向公众讲明公共危险,(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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