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朱幼棣:大国医改,争锋的焦点和实质

更新时间:2011-08-18 16:11:01
作者: 朱幼棣 (进入专栏)  

  

  有没有“看病难、看病贵”问题?

  

  有没有“看病难、看病贵”问题?铺花的歧路:“政府主导”与“市场主导” 争锋之二:医改方案中的“假命题” 要建军队式的医生队伍? 不懂经济的北大经济学教授 “八个版本的医改方案”和三部门分歧

  多年来,医改曲曲折折,反反复复。为什么会出现这样的情形?方法和路径的选择,其实应该梳理和明确医改的诉求是什么,近期和中长期的目标又是什么,方能突出医改的“迷局”,结束进二退三徘徊。

  首先是有没有“看病难、看病贵”问题。

  对一些“雷人”的胡言乱语,像什么去医院治病,“竖着进去横着出来是正常的,横着进去走着出来不正常”之类,人们可以置之不理。

  但一些关键命题,科学的澄清是必要的。医改需要有一种清晰的指向,即解决什么问题,用什么方法解决。如果不存在这个问题,中国现行的医疗卫生体制很好,完美无缺,则医改就完全没有必要了。

  像是否存在“看病难,看病贵”问题,其实认识就很不一致。一个人的社会地位与权力意味着获得医疗服务的自由,有一些人体会不到普通民众就医可以理解。但你说的是“马”,他偏指着瘦小羸弱的“毛驴”说事,真没办法。比如有一位留洋归来的中科院院士,在好多地方作报告说,中国不存在这个问题,医疗服务费用很低。他举例说,做一个盲肠炎手术费300元,等等。此人就是广东中山大学肿瘤医院院长曾益新,在新医改方案出台半年多后的2009年10月底,还在电视节目中信誓旦旦地说:“现在大家都抱怨医院黑、价格高。但是医院收费的绝对价格不高,甚至是偏低。现在医院的条件都很好,中央空调、电视、网络、电话一应俱全。两人间的病房只需72元,附近连宾馆都找不到这样的房间,100片止痛片才1.69元,生理盐水的价格比外面的饮料还便宜 所以,医院的绝对价格真的不高,大家比较一下就明白。”

  他说得很坦诚,而且句句都不假,但多是一地鸡毛。老百姓看病付的是挂号费、各种查检化验费、药费、住院费、手术费等等全部费用。你说挂号费只有三五元钱,不贵。可三五元钱够看一次病么?

  曾院士是名声远播的研究医改的专家,主持起草过中山大学版本的医改方案。如果采用此人“领衔”起草的医改方案,大抵医院收费还应该大大提高才对。据说他还是肿瘤专家,应该懂得,治疗肿瘤光用不贵的生理盐水和止痛片行吗?

  住院他偏偏跟住宾馆比。即使医院病房里的空调、电话、网络,哪一样不要外加收费的?曾院士的医院,每个病人住一次院,要预缴多少钱?平均费用是多少?1万、2万还是5万元?贵院的年医疗总收入是多少亿元?能不能公开披露一下?

  终于无话可说。我明白,一个人做学问的第一要义,是学会理解底层,学会和普通的百姓对话,了解民间大众的疾苦。人应该讲求良知和人道。

  根据广州卫生局公布的2009年广州地区各大医疗机构诊疗情况,其中平均每住院人次医疗费用为12553元,比2008年的11393元贵了一成多。其中省属医院的平均住院费用最高,平均要1.7万元。最贵的要数省人民医院了,每人次住院要花费2.65万元,其次是南方医科大学南方医院要1.93万左右,南方医科大学珠江医院住院则要花费1.6万元。

  去门诊看一次病的花费也多了,2009年平均每人次诊疗费用要186元,比上年的173元增加了7.17%,药费所占的比例仍在继续增加,超过了整个诊疗费用的一半还多。其中部属医院的门诊每人次诊疗费用平均最高,要249元,其中最高的为中山大学附属肿瘤医院,每看一次门诊要971元,其次中山大学附属口腔医院每人次诊疗费用要248元,中山大学附属第二医院的费用则为239元。

  曾益新在“广东论坛”上为“医院讨公道”的同一天。报载,江苏兴化市的一个吴老汉,一年前摔断了腿骨,在医院动手术打上了钢板。2009年9月,骨头长好了,医生建议他取出钢板。吴老汉舍不得花钱,坚持回家,找到菜刀、螺丝刀、酒精,瞒着家人,试图自行取出钢板。由于没有麻醉,菜刀又不锋利,老汉忍受着剧痛,费了很大功夫,也没有能卸下螺丝,伤口处血流如注,情形极为悲惨。后幸亏被家人发现并送去抢救,才保住了生命。

  网友讥讽说,这老汉真傻,怎么不看报,没有看到昨天专家又在鼓吹了,中国看病不难也不贵。这是中科院(应为中山大学)“医改”咨询项目负责人、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新说的。又一位网友说,还是得去医院挨三刀:精神上一刀,肉体上一刀,金钱上一刀!

  显然不是智商问题,也不是兴余谈资。不同阶层的人,境遇迥异,收入悬殊,享受的医疗保健待遇不同,思想与情感并不相通。如果一个行业与职业的高层普遍与社会格格不入,与道德价值指向背道而驰时,其体制与机制本身就应该受到质疑。

  有人在网上看了看曾院士简介,他这几年来主持的各种课题经费,就有上千万元之多,当然不差钱。唉,站着说话不腰疼,说假话大话也不闪嘴,照样挺顺溜,这神态,这本领,这气度,你能不佩服吗?

  还是老百姓的感受实在得多,“钱是一张一张地挣,生病时候就得一捆一捆地花”,“救护车一响,一头猪白养!”

  还有一种说法是,现在群众对看病的要求高了,超前医疗消费。在地方、在小医院看病并不难。难的是都盲目跑到大城市,都要到大医院找名医看病。

  貌似有理,实则大谬:据我所知,农民到县城医院看病已经不易了。既然到大城市来求医,必定在当地看不好病。否则每年几千万人,会凑起钱款,甚至倾家荡产,千里迢迢,坐火车汽车,送亲人到北京、上海来求医吗?人心原本是不尽相通的,奇怪的是,这些论点竟一再被某些官员所引用,好像看病难,只是一个脱离实际的对过高医疗消费追求所引起的假象。打个比方,如同本来你只是乘公共汽车的命,连打的钱都掏不出,还抱怨买“私家车难”,现在城市公交地铁已经很发达了,出行已经很方便了。

  真是岂有此理!

  财富不是衡量医疗制度的绝对标准,重要的是社会公平和兼顾利益平衡。在科学与公平阳光所不能及的地方,人们对生存求助的渴望,对医药卫生腐败现象的无比痛恨,对社会温暖和关怀的艰难找寻,不应引起我们对城乡医疗服务体系为什么失衡的反思吗?这一切,都摆在一条满是荆棘砾石的坂道上,前路崎岖曲折,然舍此便无捷径,难越关山!

  记得1985年5月,我参加南极首次考察队归来。10号向阳红在吴淞口靠岸,我走下船桥,突然看到了父亲与妹妹,眼里满是泪水。我感到奇怪,怎么他们也来了。原来,母亲在当地医院被诊断为癌症,病危。父亲的学生是上海华山医院的科主任,打了电话,主任叫母亲来上海,他再看看。母亲是一周前到上海住院的。

  我的心情非常沉重,立即赶往医院。

  即使有人帮助,外地人看病也不易。母亲躺在走廊临时加设的病床上,脸色苍白。不一会,主任来了。他说,今天钟老师的体温已经下来了,问题会水落石出。他初步诊断是肺炎,当地医院是误诊,按癌症用药,治了一个月,便进入了病危。

  当晚,我没有随考察队回北京,而父亲挤在朋友家陋室的地铺上,没有了大海波涛的摇晃,反而怎么也睡不着了。父亲说,没有学生帮忙,你这次可能就见不到母亲了,家里连坟地都买了。当教师的母亲还有公费医疗,两个多月的折腾,身心俱伤。如果是农民,怕早没法好活了。

  我答应先回单位述职,再返回上海接母亲回家。一周后,我们乘船从上海至浙江海门。给母亲买的是三等舱,我们是底舱的散席,脏、乱、差。大多时间,我都站在甲板上,海天茫茫,愁思万千。至此一回,对家庭来说,也是大难。有这样一次求医的经历,对一个人已经足够。

  无需学术上的绵密无缺,也不需夺理的强词,有一些直觉,有一些直白,其实更有思想的含量,近真实最近一步便是自己追求的终点。

  好在说看病不难、看病不贵的,虽入主流,呛声也大,但只是凤毛麟角而已,无关宏旨。

  

  铺花的歧路:“政府主导”与“市场主导”

  

  不管在医改方案酝酿起草过程中,还是公布实施以后,各地的改革试点与创新不断;同时,关于医疗服务、医患纠纷的新闻丑闻始终没有减少。

  与邓小平上个世纪80年代初期提出的著名论点“不争论”相反,专家、不同部门负责人、不同群体,对医改方案的意见建议一直不断。有政府搭台,有企业或协会出钱,高层论坛,学习研讨。代表委员建言,专家教授唱戏,解读点评。其中最有话语权的是官员专家,再加上媒体推波助澜,医改与千百万人切身利益有关,形成全国持久不降的医改热议。

  原以为一些混沌不清的理念和思路,会越辩越明。谁知或隔山叫阵,或顾左右而言他,对一般百姓来说,有一些本来清晰的问题,反而被理论空谈弄得云里雾里,摸不着边际,犹如“百川灌雨,泾渭不分”。特别是一些貌似激进的后退,形似改革的权力寻租,能量颇大,不动声色地把卫生公益性的坚持,引向对医疗服务既得利益的固守。

  犹如突来的闪电,把夜空劈成两半,天空为之一破:首先是政府主导还是市场主导的问题。本来这两者并不存在水火不相容的问题,但这种理念理论的“裂隙”,让你看到了最难解的深层矛盾与利益纠葛。

  有人把各国的医改归结成为两大基本思路:一、靠政府,二、靠市场。(《破解医改难题,靠政府还是靠市场?》,《新华每日电讯》2009年9月23日)

  这纯粹是一种中国式思路,并认为“靠政府”使医疗投入缺口不断变大。“英国等欧洲国家,以及加拿大,依靠更多政府,实行福利医疗制度。全科医生的初级保健服务覆盖全民,但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看,但什么都看不好。而转诊到医院却需要漫长的等待。”“而在英国等一些欧洲国家及加拿大的普通医院,缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备,医院床位不足,医护人员短缺,这也导致医疗服务不佳。”而靠市场,则“留下效率和公平的空白地带”。在美国,更多依靠市场机制解决有关问题。虽然美国政府向退休人群和贫困者提供公共保险,但州及州以下地方政府所办的非盈利医院仅占总数很少一部分。大多数医院为私立医院,私人诊所遍布全国所有社区。事实上,美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往买不起私人保险,也享受不到政府的公共保险。而有关医疗体系服务的质量并没有多大提高。

  总之,指点别人的存在问题居高临下,兴致勃勃,但看不到世界之大,天外有天。所有这类信息,相当混乱相当矛盾,都向人们描绘了医改这个难题全世界无解,各国比中国看病还要难、还要贵的消极图景。

  一篇综合报道的题目是《欧美“医改”,各家都有难念的经》(《新华每日电讯》2009年9月6日)。“近日,中国卫生部正式公布了国家基本药物目录,意味着老百姓最为关注的新医疗改革向前迈出了实质性一步。事实上,不光中国和美国,无论是号称高福利天堂 的北欧,还是我们的近邻东京,医疗保险体系也都面临着各自的挑战。”

  有人总喜欢把中国与发达国家比。发达国家尚且没有解决,我们解决不好也完全在情理之中。至少在医疗卫生体制和制度的设计上,并非完全如是。比如,全世界的医院和诊所,除急诊和住院的外,没有一个兼卖药,没有一个国家以药养医的。还有在医院管理体制上,没有一个国家和地区由政府卫生行政部门办医院的(朝鲜、古巴除外)。至于说“全科医生什么都看,什么都看不好”,更是胡言乱语。一个医科大学的毕业生,取得医师合格证后,可作医院的专科医生,至于全科医生,还需通过考试才能取得。在英国,专科医生是不能单独行医的,只有全科医生(PC)才有资格。

  据说“靠市场”的美国,18岁以下的儿童和少年和65岁以上的老人,都享受政府提供的公共医保。而中国呢?2009年,“在校大学生全部纳入城镇居民医保范围”,有些地方把中小学生也纳入城镇居民医保范围。在九年义务教育中,学生的学杂费全部免,参加医保仍需孩子交一部分费用,有的学校还不止一种,如统一入人身安全保险等,成为乱收费之一。

  中小学生都是没有经济来源的人。相对说来,在校学生身体健康,不太会生病,这部分对医保机构而言,基本上是“包赚不赔”。而真正容易得病的是学前儿童,这部分无论商业还是公家医保,显然都没有积极性去“覆盖”。还有“65岁以上”的老人,也进入了多病的年纪。对于这部分,医保更是裹足不前。

  人类站立起来后,就不只用一只脚走路。“不是东风压倒西风,就是西风压到东风”的中国式的思维,显得多么偏颇据说当年毛泽东提出这个“英明论断”时,就使受惠于西风的苏联领导层疑惑乃至反感,大西洋暖湿气流给欧洲带来的好处绝非干燥的“东风”可比。如果我们能用心凝视、观察各国的不同医疗卫生体制,(点击此处阅读下一页)


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文章来源:《大国医改》
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