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现代医学的昨天,今天与明天

更新时间:2001-05-21 13:20:00
作者: 韩启德  

  主讲人简介:韩启德院士,1945年7月出生;1968年上海第一医学院毕业;1982年获硕士学位;1995年任北京医科大学副校长;1997年增补为中国科学院院士.2000年任北京大学常务副校长、研究生院院长、医学部主任

  研究方向:心血管基础研究

  

  韩启德教授1968年毕业于上海第一医学院医学系,1982年在西安医学院获医学硕士学位,1985年9月至1987年8月在美国埃默里大学药理学系进修。

  

  长期以来从事心血管基础研究。近十年在(1肾上腺素受体(1-AR亚型研究领域获重要成果,1987年在国际上首先证实(1-AR包含(1A与(1B两种亚型,这项具有突破性意义的发现很快得到国际学术界和公认,在(1-AR亚型研究的发展史上占有一定的地位,主要结果在《自然》(Nature)与《分子药理学》(Molecular Pharmacology)等杂志发表,近年来系统研究(1-AR亚型在心血管分布、 功能意义以及病理生理改变,曾于1993年获得国家教委科技进步一等奖,1995年获得国家自然科学三等奖,这方面的工作在国际同类研究中具有特色并有较大影响。

  

  在心血管神经肽研究中也有较多成果,关于神经肽与降钙素基因相关肽对心血管的作用以及病理生理的研究曾先后获得卫生部科技进步三等奖与国家教委科技一、二等奖。

  

  在国内核心期刊发表学术论文200余篇,在国际刊物上发表学术论文40余篇。据不完全统计,发表的论文已被SCI引用1500余次。主编《血管生物学》、《心血管药理学进展》等书籍。讲授心血管病理生理学、受体学等门课程。1993年被聘为博士研究生导师,已培养博士20余名,硕士生10余名,博士后4名。

  

  1997年加入中国共产党。1995年加入九三学社,现任中央委员、医卫委员会主任与北京市委副主任委员。现任全国政协常委、北京市政协常委。兼任国务院学位委员会学科评议组成员、国家教育部科技委员会副主任、中国病理生理学会理事长、国际心脏研究学会理事与中国分会主席、国际病理生理学会理事、国家分子与细胞心脏学会理事、国际药理学会受体命名与药物分类委员会委员、中国药理学会常务理事与心血管专业委员会副主任、《临床与实验药理学与生理学》(Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology)、《心血管毒理学》(Cardiovascular Toxicology),《自主神经学》(Autoneurology)、《中国药理学报》、《中国病理生理杂志》等十余 种国内外期刊的编委。

  

  1990年获卫生部授予的“优秀留学回国人员”称号,1991年获国家人事部与教委授予的“做出突出贡献的留学回国人员” 称号,1994年由国家人事部授予“有突出贡献的中青年专家”称号。 1998年获何梁何利奖。

  

  讲座内容:

  

  我们今天就随便聊聊现代医学的昨天,今天与明天。大家可能最关心的是明天,但我想如果对今天昨天不了解,也就不会了解明天。所以我们从昨天谈起。我又限定了一下,今天我们的话题是现代医学,并且只讲20世纪的医学。

  

  二十世纪现代医学的发展历史

  

  二十世纪的现代医学非常重要,今天医学上很多仪器、药物、方法都是20世纪出现的。二十世纪之前是什么样的?细菌理论已经发现,但尚未应用。生病就是放血或不吃饭,或将伤口切割,或吃一点药(也有草药),或是炼丹。可以说二十世纪是现代医学发生根本性变革的时期。

  

  1)病原体的发现。热带病、寄生虫病、梅毒等病的病原体被发现,这对医学十分重要,因为发现病原体就会找到病因,可以将其杀死。

  2)药物学的革命。化学药物首先是德国医学家做出了突破性进展。然后是磺胺药物的发现。又随着抗生素的发现,一些感染性疾病也得到了很好的治疗。1928年由于无法提纯而不能将之应用于临床上,1930年就有了如何提纯抗生素的方法。后来还发现了链霉素,成为治疗肺结核的良药。药物学革命还表现在维生素的发现上。开始给老鼠吃非常精炼的矿物质营养物质,但发现仍不能维持其生命,于是发现还需另一种物质来维持其生命,由此便发现了维生素。另外,激素的发现也不失为药物学上的一次革命。第一个发现便是在肠道,有一种化合物可以促进胰腺分泌。后来又有了胰岛素的发现,发现狗如果去掉胰腺,血糖就会升高,导致死亡。在这之后,一个14岁的小男孩患糖尿病,给其打入狗的胰脏物,居然维持了其生命。但这毕竟是狗的。后来又提出更纯的,1924年得以广泛应用,1925年还得了诺贝尔奖。

  3)诊断技术的进步。最早是做手的X光。后来还出现了心电图机,放射性诊断等。现在最先进的是正电子扫描。不光可以诊断,还可以做治疗。

  4)外科医学的发展。起初发现了血管缝合技术,因为血管压力高,缝合时便需很强的技术。这项技术也得到了诺贝尔奖,此后医学界一直未再获奖,直到70年代肾脏手术的成功才又一次获奖。除此以外,外科医学领域还发明了体外循环、人工呼吸机等。同时,显微外科也有所发达。比如断肢再植,器官移植开始是角膜移植,到了1954年,一对双胞胎进行肾脏移植成功,接下来便是肝脏、肺、胰腺,直到1967年在南非完成了首例心脏移植手术。

  5)腔镜外科是外科医学的新发展。以前的普通外科都要做剖腹检查。现在不是,而是使用腔镜。开始用来做胆囊检查,最近心脏、脑、关节都可用。外科于是也就向越来越显微的方向进行,病人的痛苦也减少了。

  弗洛伊德的精神分析认为,人的精神紊乱是有根据的,幼年的性受到持续限制,产生潜意识的障碍,从而形成性格障碍。这个学说的发展使我们的精神病学也相应发展,精神病医生的任务就在于与病人谈话,将病人从这种困境中引领出来。

  6)免疫学的发展。首先是发现了一些重要疫苗,比如牛豆,另外,在免疫学的机制方法及理论等方面都有所进展。二十世纪的诺贝尔医学和生物学奖的就是免疫学家。

  7)生物医学工程的发展。这是科学技术与医学的结合。出现了人工心脏瓣膜、人工肾以及计算机控制下的冠状动脉扩张术等。最近,意大利科学家将微型机器人放入人的肠道中,其在肠道中巡视,发出信息,可以为诊断提供依据。有人甚至还提出了将这种技术应用于血管。这些都与工程、计算机技术结合在一起。还有虚拟眼科手术训练也是应用了计算机技术。

  8)神经科学。20世纪发现了脑的左右半球是不一样的。左边的半脑管右侧,主要是语言、逻辑思维,而右半脑则主要管音乐、艺术、空间等。

  9)遗传学和分子生物学的发现。1865年,科学家观察豌豆的遗传性状,几代杂交,发现都有数量关系,于是提出了遗传分离和自由组合规律。后来是染色体规律的发现。接着又提炼了染色体,可以利用染色体信息诊断遗传性疾病。50年代初,英国科学家用X射线演示来看DNA结构,好象是有一个螺旋式结构。但由于当时技术不能提纯DNA,故有人认为其得出的结果是不精确的。1953年,有人根据演示结果找到一个DNA模型,主要结果是DNA由两股链组成,核糖体上有碱基对,由于氢键之间的吸引力,必然形成螺旋式结构。这个螺旋式结构在细胞分离时可以解开,复制自己,其中一条还可以合成RNA。此外,还发现了遗传密码。这一个个的发现改变了人们对自己的认识。当时科学家考虑是否有可能将所有碱基对解释出来。1990年启动人类基因组的测定工作,准备用15年的时间先建立其遗传图谱,再建立其物理图谱。而八年后,遗传图谱,物理图谱都已完成,但测序工作却用了一半的时间只完成了10%。这时Craig Venter出来改变了这种状况,采用EST的方法来测序。但有人反对,认为其不够精确。1994年、1995年Venter与他人合作有提出一个新的测序办法,将所有染色体切成很多片段,然后运用计算机组装,这种方法速度很快。1997年P.E公司发明了测序仪,比原来的速度快30倍,根本改变了原来的状况。1998年9月9 日,宣布已完成了果蝇的测序。10月20日,完成了12亿人体碱基对的测序。2000年4月6日全部测序完毕。他们在组装过程中首先使用了人类基因组已经公布的资料。6月26日基本完成了人类全部染色体碱基对的测序工作。2001年2月12日,人类基因组公布人的基因序列,与原来想象的有很大差别。原以为人类有十万个基因,现在测出只有三万个;而果蝇就有1.7万个基因。基因分布是很不均匀的,甚至有些是基因沙漠。基因数目与原来从蛋白质推测出的数目不同,可能是因为一个基因可以表达出多种蛋白质,也可能是别的原因。SNP有210万个,个体之间只有0.1%的碱基对是不同的,其他都相同;人种之间的差别还要小于个体之间的差别,因此,根本不形成种族的优越性理论。人类现在只有2%的碱基对是表达的。要将三万个基因克隆出来,用计算机的方法,只有40%—50%的正确率,而用生物学的方法可以提高正确率,但也有缺陷,最佳的办法就是将二者结合起来。除此以外,还要将SNP定下来,将基因和其功能定出来,表达成什么蛋白质,结构如何?这些问题都需我们去逐步解决。因此,30亿碱基对测序成功只是万里长征第一步。

  

  在医学上,基因领域的这些发现对我们的医学有什么作用呢?

  

  首先是基因诊断。第一,对单基因疾病的诊断。这种疾病目前有6000种左右;第二,可用于症状出现前的检查,产前检查以及胚胎着床前的检查;第三,还可用于传染病的病原体分析;第四,适用于肿瘤的早期发现。美国一个病人切除了膀胱肿瘤之后,做切片是良性的,17年后却死于癌症,就是基因突变的结果,但当时尚未有那种基因诊断的技术;第五,用于多基因遗传易感性检查,比如乳腺癌、哮喘及糖尿病等。

  

  其次是基因治疗(多基因)。最早用于肿瘤治疗。VEGF基因治疗外层阻塞性血管病,用兔子、猴子已经成功,并且现已批准临床性实验,第一批进行安全性的实验,第二批进行有效性的实验。肌肉介导胰岛素原基因对糖尿病的治疗作用,肌肉介导OB基因对体重和食欲的影响都是基因治疗的表现。

  

  最后是基因预防——基因免疫。我们知道抗体可以杀死病毒,那么能否将之打入身体,让其不断表达为抗体,便可以起到预防和免疫的功效,肝炎、爱滋病都可以。另外,针对药物治疗个性化的问题,即不同病人疾病相关基因的基因型不同,不同病人药物代谢酶的基因型也不同,可以试想,将来每个人都有一份基因卡,生病后先测基因,看其适用哪种药物效果较好。

  

  二十一世纪的医学展望

  

  我认为其实是无法展望的 ,上个世纪也有人预测,但都未实现。1987年,一家很大的医药公司联合医学界进行医学预测,他们说到2000年爱滋病、麻疹就将消灭,癌症治愈率达三分之二;1977年有人预测生物学根本不会对医学产生什么影响,这些预测最后都未实现。尽管如此,我还是想预测一下,因为很多人还是非常关注明天的。

  

  首先,二十一世纪医学的进展还取决于现代科学的发展,与其他学科交叉是其特色之一。以信息技术为例,远程医疗,医疗信息的处理、运转与储存及机器人的技术,这些都与现代科学的发展息息相关。

  

  其次,将会更加重视复杂系统的研究。现在都是越做越细,然后再加还原,而对于复杂系统却无人研究,所取的一些成果在某种程度上都是碰运气。

  

  再次,补充与替代医学一定会发展起来。

  

  最后,医学伦理学的问题越来越突出。因为医学必定会有革命性的进展,知识爆炸超出了人的能力控制,这究竟是向好还是不好的方向发展?比如,人类基因组成立的同时就还成立了一个基因伦理小组,都是因为医学所涉及的伦理学问题日益突出。

  

  1)基因伦理学。基因隐私便是一个非常实际的问题,其涉及个人生活;另外,基因能否修改,虽然其在理论上完全可以实现,但还是不知其改了以后会发生什么,也可能产生了一种病原体而无法让人控制;还有人体克隆,一直无统一意见;关于辅助生育,现在很多人在搞“试管婴儿”,可以赚钱,但成功率却只有20%左右。一个妇女的卵细胞有缺陷,于是就借用了别人的卵细胞外层,但遗传基因是自己的,结果发现孩子有了很多被借者的基因表现,这是因为线粒体的DNA可以整和到新的个体中去,于是这个孩子就有了两个母亲。

  2)医学的根本目的是什么。首先是人的寿命延长带来的医学问题,人活的长了是否就幸福呢?如果其不健康(健康是一种躯体、精神和社会上持续的良好状况),仅延长寿命又有什么用呢?我们医学的根本目的是使人健康的活着,而单纯的延长寿命不是我们的根本目的。其次,还有医原性疾病,我们现代医学本身带来了很多疾病。据统计,800个住院病人,有270多人由于现代医疗(住院期间)带来疾病,50多人有明显症状,13个人死亡。最近召开了一次关于误诊的讨论,据说我们现在死于误诊的为30%。

  3)安乐死与脑死亡。荷兰法律上现在可以安乐死。我们现代有很多植物人花费很多;癌症患者非常痛苦,我们要救他们却救不活。这其中就涉及医学伦理学的问题。关于死亡标准,人大常委会前不久曾开会讨论,会上所有的医学工作者都坚持心脏死亡论,而所有的法律工作者却坚持脑死亡论,这其实对身受痛苦的患者来说并不一定就是仁慈。

  4)医学公平的问题。现代医学费用成百倍上涨,而现代医学资源却是很有限的。个人生活水平不同,所能享受到的医疗也不同。由此,便产生医学公平的问题。


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本文责编:王文佳
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