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齐晓霞:医患纠纷“激化”的成因分析与法律应对——以三起暴力袭医事件为关切

更新时间:2020-03-17 14:51:50
作者: 齐晓霞  
重塑医患信任,应当促进和保护医方充分披露相关信息,强化患者的知情同意权,以实现医患对医疗的共同决定。医疗活动的终极目标是保障患者的健康和安全,医疗活动要尊重医学的科学理性,但保障患者权利才是医疗活动的出发点,现代医疗要在医患双方有效沟通的基础上共同决策,而不再是将科学理性强加于患者的父权主义医疗。知情同意在风险社会理论下扮演着医患双方共同对风险进行界定的使命,[22]但目前《民法典侵权责任编草案(三审稿)》第994条[23]仍然延续了《侵权责任法》第55条的规定,“单向度”地把病情和医疗措施作为告知患者的一项具体内容,只有在采用手术等侵入性诊疗手段时,才需要患者的回应,而没有将一般风险作为医患双方共同治理的对象。《医疗纠纷预防和处理条例》第13条[24]增加了医方对于“开展临床试验”风险的告知义务,补充规定了患者无法自主做出决定时对其近亲属的告知义务。未来的民法典侵权责任编的规定,应强化医方对患者的告知义务,并扩展告知的医疗风险的范围。

   2.建立健全医患内部沟通机制

   我国医患之间的沟通性风险之所以长期存在,与医疗风险的预防和治理机制不完善密切相关。我国长期缺少医疗风险规制的基础性法律,用“事故处置法”来规制医疗风险。从《医疗事故处理办法》到《医疗事故处理条例》,再到《侵权责任法》的实施,对于医疗风险都是运用“纠纷解决型”的治理模式,缺乏风险预防的“顶层设计”。实践中也不重视医疗行业的风险治理,卫生行政执法部门的“院外监督”和医院的自我监督都很薄弱,而且由于没有健全的行业标准规范,对于医疗过程的风险控制更为薄弱。[25]实际上主要由医院自身承担着风险预防与治理的责任,预防和治理的实际效果往往取决于医院自身的风险控制水平,并没有形成系统性的风险预防体系。直至2018年《医疗纠纷预防和处理条例》的出台,才开始真正重视对医疗风险的预防。该条例第17条和第18条分别规定医疗机构应当建立健全医患沟通机制和投诉接待制度。这种医患内部沟通机制的建立,不仅有利于化解医患冲突,也有利于重构医患之间的信任关系。国外有学者提出,解决医患冲突的根本办法是建立伦理上和法律上都有效的医患内部沟通机制,因为第三方介入机制不仅需要消耗大量的时间、成本和精力,而且对医患关系的信赖基础会造成侵蚀。[26]

   (三)医疗损害救济制度的完善

   在所有引发医疗纠纷的因素中,医疗损害是最常见和普遍的因素。从我国目前的法律规定来看,医疗损害赔偿既可以通过合同法,也可以通过侵权法加以规范,从诉讼实践情况看,绝大多数诉讼案件都是通过侵权法途径解决的。[27]根据我国《侵权责任法》第54条的规定,目前对于医疗损害实行以过错为基础的侵权责任制度。医疗过错认定主要取决于下列因素[28]:一是法律规范能否在过错与否之间划定清晰的界限;二是医院管理制度的制定与执行是否到位;三是医生的职业道德与职业技能等个人因素,但实践中这些个人因素又可能与医疗产品的质量、前期诊断的可靠程度、患者的个人体质等个人无法控制的因素交织在一起,共同造成医疗损害。因此,很难认定是否医务人员个人过错造成了医疗损害。但目前暴力袭医事件频发,让医务人员承担了不该承担的风险,以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度的预防功能大打折扣。它首先不利于防止类似情况反复出现;其次,由于患者往往无法证明医疗过错的存在,也不利于对更多受害患者进行赔偿;再次,以过错作为前提给责任认定增加了不应有的道德色彩,加剧了医患冲突。

   以过错为基础的医疗损害责任还应有完善的医疗责任保险作为保障。我国从2007年开始尝试建立强制性医疗责任保险制度,[29]但从云南、上海、深圳、北京等试点地区的实践情况看,效果并不好。从医疗机构角度,因为医疗责任保险保费偏高、保险范围过窄,理赔手续繁琐、不易及时理赔,所以不愿意投保;从保险公司角度,医疗责任保险并没有多少利润,甚至亏本,因此也不愿意承保。[30]

   美国因在医疗责任保险领域发生过三次危机,对医疗损害责任进行侵权法领域的改革,最彻底的改革是进行无过错医疗责任的尝试。所谓的无过错医疗责任,是指患者若遭受医疗所致之严重伤残,有权从赔偿基金或者其他组织获得医疗赔偿而无须证明医疗机构或医务人员实施的医疗行为存有过失的一种赔偿模式。[31]无过错医疗责任的优点包括[32]:一是由于无过错医疗责任不依赖于医疗过错的认定,可以在一定程度上缓和医患矛盾、消除医患双方的对抗;二是制度目标上更关注提高医疗质量和预防医疗伤害;三是因赔偿标准更明确,解决纠纷程序更简易,处理医疗纠纷更快捷、经济。从新西兰的实践效果看,自1974年以来适用意外赔偿法,很大程度上降低了医疗差错的诉讼率,而且公众也逐渐认同医疗差错更多地来自医疗系统的错误,而非个人过错造成,对医疗不安全事件的发生由开始的责备转向理解。[33]

   我国或可借鉴上述无过错医疗责任改革的经验,对医疗损害赔偿责任进行改革。《基本医疗卫生与健康促进法》第47条规定:“国家完善医疗风险分担机制,鼓励医疗机构参加医疗责任保险或者建立医疗风险基金,鼓励患者参加医疗意外保险。”因此,应以预防医疗伤害和增进医疗安全、实现医患关系和谐和提高医疗质量为改革目标,尝试建立多层次的医疗损害救济体系,在完善现行医疗损害责任制度的基础上,建立医疗风险基金制度作为补充。

  

   结语

  

   目前暴力伤医事件频发源于医患信任缺失,而医患双方缺乏信任的原因复杂,包括现行医疗体制导致医疗机构的逐利性以及医疗保障制度不足造成了医患利益冲突;医患双方对医疗风险缺乏沟通、医方忽视患者知情同意权导致医患情绪对立严重,以及以过错为基础的医疗损害赔偿责任制度激化了医患矛盾。因此,为了重建医患双方的信任关系,解决医患冲突问题,需要通过完善医疗保障制度、消除医疗机构逐利性以缓解医患利益冲突;通过建立健全医患沟通机制、加强对患者知情同意权保护以消除医患情绪对立;通过完善医疗损害赔偿责任制度、建立医疗风险救济基金制度等分担医疗风险,加强对患者利益的保护。

   注释:

   [1]杜治政:《医患关系面临的课题:利益的冲突》,《医学与哲学》2002年第11期,第5页。

   [2]申卫星:《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》,《法学》2015年第12期,第82页。

   [3]杜治政《医患关系面临的课题:利益的冲突》,《医学与哲学》:2002年第11期,第5页。

   [4]申卫星:《医患关系的重塑与我国〈医疗法〉的制定》,《法学》2015年第12期,第80页。

   [5]参见杜治政:《医患关系面临的课题:利益的冲突》,《医学与哲学》2002年第11期,第5页。

   [6]参见杜治政:《医患关系面临的课题:利益的冲突》,《医学与哲学》2002年第11期,第6页。

   [7]参见萧庆伦:《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》,《健康界》2014年10月28日,https://www.cn-healthcare.com/article/20141028/content-462664.html。

   [8]《伤医案频发凸显医患冲突医患之间更加缺乏共识》,人民网,http://legal.people.com.cn/n/2013/1030/c188502-23379003-2.html。

   [9]“病情危重,又不适宜做手术,对医院而言没有治疗价值。”如果病治不好,影响医院的“治愈率”;如果死在医院,影响医院的“死亡率”;如果需要长期住院,又影响医院的床位周转率。床位周转率不仅是考核医疗质量的重要指标,更影响医院第二年的医保预算。而且如果年底超出预算,超出的部分在一定程度上由医院自身承担。为争取第二年的医保预算,医院采取措施“提高病床周转率,扩大住院人次、降低次均费用”,往往出台不成文规定,“要求病人住院不超过两周,并要求科室和医生贯彻落实”。实际上,医保机构并没有针对病人住院天数、处方额度等方面的规定。

   [10]95岁,属于高龄、重症,全身重症感染,包括胃肠道、泌尿系统及肺部,并伴有心衰、心肌损伤,基础病多且自身免疫功能低下。

   [11]张博源:《我国医疗风险治理模式转型与制度构建——兼评〈医疗纠纷预防与处理条例〉(送审稿)》,《河北法学》2016年第11期,第116页。

   [12]崔书克:《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》,《中医药管理杂志》2010年第5期,第453页。

   [13]参见林暖暖:《美国无过错医疗责任改革:制度缘起与法理启示》,《中国社会科学》2010年第2期,第177页。

   [14]萧庆伦:《大医生和院长不愿改公立医院改革推行难》,《健康界》2014年10月28日,https://www.cn-healthcare.com/article/20141028/content-462664.html。

   [15]崔书克:《履行告知义务维护患者知情权——〈侵权责任法〉医疗损害责任浅析》,《中医药管理杂志》2010年第5期,第453页。

   [16]乌尔里希·贝克:《风险社会:新的现代性之路》,张文杰、何博闻译,南京:译林出版社,2018年,第14页。

   [17]有从患者角度出发,将其限于医源性损害及其可能性的狭义医疗风险,即由医疗行为引发的医患双方或一方承担的不利后果,主要表现形态为医疗事故、医疗意外、并发症以及后遗症等等。参见赵敏:《医疗法律风险预防与处理》,杭州:浙江工商大学出版社,2012年,第2页。也有认为,医疗风险是指在医疗服务过程中发生医疗过失导致的病人死亡、伤残,以及躯体组织、生理功能、心理健康受损等不安全事件的风险。参见刘雅莉等:《新西兰医疗风险防范及监管机制现状的循证评价——完善诉讼体系,规范医疗行为,防范医疗风险》,《中国循证医学杂志》2006年第9期,第674页。还有观点认为,除了包括对患方带来的生理、心理机能损害的不安全事件,还应包括从医方视角其可能面临的各种行政处罚和纠纷等。参见梁建业:《医疗风险防范及相关问题探讨》,《医院管理论坛》2011年第2期,第8页。

   [18]林暖暖:《重构信任:批判视角下的医疗失职法律机制》,载刘士国:《医事法前沿问题研究》,北京:中国法制出版社,2011年,第334页。

   [19]参见侯怀霞:《医患纠纷“多发”与“激化”的原因二元论》,《苏州大学学报》(哲学社会科学版)2015年第2期,第44页。

   [20]参见李珍、赵青:《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》,《德国研究》2015年第2期,第97—99页。

   [21]李珍、赵青:《德国社会医疗保险治理体制机制的经验与启示》,《德国研究》2015年第2期,第86页。

   [22]参见满洪杰:《风险社会视角下医疗损害责任立法之反思——兼评〈民法典侵权责任编(草案)〉的相关规定》,《山东大学学报》(哲学社会科学版)2019年第4期,第148页。

[23]《民法典侵权责任编草案(三审稿)》第994条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况,(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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