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金寿铁:医生开业是具体的哲学

——论卡尔·雅斯贝尔斯的现代医学理念

更新时间:2019-11-04 23:51:37
作者: 金寿铁  
”一个人可以通过批准、任用、招聘等方式而成为医生。于是,医生与患者之间便产生一种他们必须遵守的权力关系。但是,人与人之间的信任丧失了。由于保险费用甚微,保险公司正在推动越来越多的人去看医生。医生应该以富于个性的方式对待每一个病人。然而,随着患者数量的增加,每个患者所能接受的治疗时间都会减少。“人们思考整个人口的普遍医疗保健,但由于这种拔苗助长的保险方式,传统人性观点却变得不人道了。”(13)

   第二,自然科学医学的可怕危险在于“见物不见人”。技术时代,对某一疾病的诊断是在越来越多的设备和实验室的帮助下实现的。在成套工具器械的世界中,患者仿佛置身于茫茫的机器人世界,形单影只、顾影自怜,充满沮丧、愤怒和绝望。一方面,在这个陌生的器具世界中,患者自始至终都被蒙在鼓里,在毫不知情的情况下,听任被诊治、被处置。他面对形形色色的医生,但没有一个是他心目中渴望遇见的医生。另一方面,与没有医疗保健的旧时代不同,由于医疗保险和医疗救助等各种社会手段的广泛采用,大大降低了医疗服务的门槛,所以人人都觉得自己应该获得同等水平的医疗服务和医疗急救。然而,在技术时代,通过渐进式的医学知识专业化,临床医生日益感到,患者是一个脸谱化的人的类型(Type)而已。在医生心目中,患者早已不是活生生的单个的人,而是在实验室中借助实验所确定的、可加以解释的一堆数值。

   雅斯贝尔斯发现了技术时代医患关系中的一个悖谬现象:“一方面,在大量先进技术设备的帮助下,患者可以得到更好的帮助,因为诊断更加准确、更加合适;另一方面,通过使用这些技术辅助手段,医生不再是一个富于个性化的帮手,而是沦为千面一孔的技术员。”(14)不过,无论时代怎样变化,无论医疗条件和设施如何发展,医生的使命一如从前:“为了帮助受苦的、濒临死亡的人,在自身的职业上理性地行动。”(15)古希腊医师希波克拉底(Hippokrates)在《誓言》中写道:“成为离神很近的哲学家的医生。”但是,随着医学知识的不断增加,如今医生履行医学人道主义使命,能够像“神职人员”(Priester)一样虔诚地行动,变得越来越困难。因此,雅斯贝尔斯强调,技术时代的医学亟待改革,为此,必须“重塑全部疾病概念和医生职业”。作为哲学家的医生并非意味着成为一个单纯学习的医生,而是意味着成为一个行动的医生。每个医生都应牢记,医生开业是具体的哲学。即使在倏忽即逝的生命之流中,医生也应该成为“永恒规范”之下思考自身医术的哲学家。

   不过,大多数医生毕生都为生计所迫,整日为患者焦头烂额、晕头转向。对他来说,有意识地从事哲学思维活动,赋予自身的生命以哲学的意义绝非易事。但是,对于一个真正的、有教养的医生而言,从事哲学思维活动是必不可少的。这个技术时代的新的现实是:一方面,随着医疗需求的增大,水涨船高,医生数量与日俱增;另一方面,传统的医学教学方式正在消失,医学教育需要更有效率地传达大量医学知识。因此,医学教育与其刻意打造作为医疗技术员的医生,还不如努力培养作为高瞻远瞩、统揽哈局的哲学家的医生。

   无论医生还是医科学生都需要哲学。因为医疗行动本身基于两个基础:一方面是自然科学知识和技能;另一方面是伦理、人性和哲学。然而,在技术时代,自然科学与哲学的关系正经历微妙变化。

   第一,在知识分化与专业化意义上,人类医学课程教育日益失去学科专业。虽然在医学课程教育中不再出现“人是什么?”这一基本问题,但这个问题依然是医疗行为的基础。在这种情况下,医生有必要从哲学高度系统地反思自身的医疗行为并为此提供必要的分析工具。第二,现代医学带有许多自身特有的弊端:“专科化”“分子化”“基因化”等。第三,医学问题与哲学问题紧密联系,须臾不可分割。按其全部特征,人是一个完整的、活生生的人。对此,需要由医生与哲学家一道进行多学科、跨学科研究和分析。本质上,哲学与医学不是相离相违、互相排斥,而是相辅相成、互为补充。对此,在《大学的理念》(1946)中,雅斯贝尔斯明确指出:“谁从事哲学思维,谁就想在科学方面获得经验;同样,谁不在专业知识方面训练有素,并且经常断绝与科学知识的接触,谁就立即在哲学思维中失足绊倒。”(16)真正的研究人员导致所有可知事物的定位,同时明确提出人们所能做到的各种奇妙的行动要求。因此,每一个真正的研究人员既是一个哲学家,同时也恰好是一个医生。无论自觉与否,从事哲学思维的研究人员时刻都受到自身具体行动的引导,受到他的方法论导线的引导。一旦通过反省和自我意识,拓宽和强化这种引导,哲学思维就开始清晰地显露出来。世界上,没有一个事物是超越哲学之上,或在哲学之外。哲学涉及人生的各个领域,没有什么哲学问题是可以脱离人的。在日常生活空间中,哲学重新获得“具体性”(Konkrete):“日常人际关系”“日常生活中的基本体验”、我们的“世界”等。

   医学与哲学密切地联系在一起,而把一切再一次联系起来的基本旋律是:“医生职业是他的具体的哲学。”(Das Arztsein war seine konkrete Philosophie.)哲学,特别是“生存哲学是利用所有专门知识,然而又是超越性的思维”(17)。作为生存澄明,生存哲学呼唤自由,作为形而上学,生存哲学通过召唤超越者而创造它无条件行动的空间。那么,专门知识(Sachkunden)本身又有何用场?从2500年的哲学史的元素中,尤其是从精神涣散、愚昧无知中,这种知识也能起到积累史料、传承文化的保护作用。换言之,各种专门知识承前启后、继往开来,最终赋予我们源源不绝的科学研究的灵感和活力,而这种灵感和活力无非就是具体的哲学,即在边缘境况中实现某种特殊的哲学。但是,这一切知识都因此而关闭纵横交错、圈圈相套的“知识圈”(Kreis),进而在医学中达到顶峰:医生职业与哲学息息相关、融为一体:“医生职业是具体的哲学。”

   从这一创新的医学理念看,迄今国际广泛认可的医学培训是片面的、不完整的。因为这种培训完全不考虑实际医疗行为的本质因素,例如,疾病诊断和治疗中,移情、同感、信任和医疗基本态度等。对于患者来说,这些本质要素都非常重要,因为患者并不能纯粹直观地获得这些要素。根据医学规则系统、治疗路径和指导方针,分析的自然科学思维依然是医疗决策的基础。但是,无论在科学理论上还是在医疗实践上,只有基于哲学概念的综合思考才能充分满足作为一种主导科学(Leitwissenschaft)的医学要求,以及作为技术时代医生的治疗行为要求。因为只有训练有素的哲学思维和逻辑分析才有助于从哲学高度分析和领会基本哲学问题和医学态度。

   在技术时代,疾病诊断和治疗不仅推进到自然医学和人文医学层面,也开始进一步延伸到科学以外的综合医学层面。然而遗憾的是,到目前为止,关于这一医学方法的哲学分析研究结果尚未出炉。在此意义上,雅斯贝尔斯提出的医学哲学命题依然有效:“成为一个医生究竟意味着什么?我们对现代科学和哲学的根本问题的洞察,使我们只能设定如下命题。实际上,科学与哲学的统一并不是今日研究的对象,而是保存医生的理念的本质条件。”(18)因此,“医生开业是具体的哲学”。(Die Praxis des Arztes ist konkrete Philosophie.)所谓“哲学太深奥,我看不懂”,“哲学太抽象,与医疗实践无关”,凡此种种论调都有意无意地否定和抛弃哲学思维,抹杀和掩盖自然科学取向的医学的固有范围、界限和种种弊端。毋庸讳言,自然科学的技术进步有助于医生做出一番惊天动地的伟业,但只有当他把这种实践化为自己的哲学思维时,他才能成为一个完整的、名副其实的医生。

  

   三、重建医患命运共同体

  

   技术时代的医生也是人,虽然他拥有现代科学的武器,但他也面临着这个时代的所有考验和失败。在雅斯贝尔斯的生存哲学中,“生存”(Existenz)与“边缘境况”(Grenzsituation)这两个概念具有核心意义。二者不仅直接关系到医生的临床实践,也直接关系到患者本身以及临床上活跃的医生和护理人员。

   在技术时代,科学的专业化与教学转型相适应,在医生与患者之间造成了新的摩擦冲突。“专业化、授课的移植、大型企业的时代趋势,自然科学对精神现象束手无策、茫然无措,所有这些因素都参与规定了今日医生职业。其结果,导致医生和患者怨声载道,各种投诉不绝于耳。奇怪的是,与现代医学的非凡力量相比,经常出现一种挫折和失败的情绪……但是,对于病人来说,为个人找到一个合适的医生似乎变得越来越困难。人们禁不住认为,作为技能的科学不断增长,而优秀的医生越来越稀少。”(19)

   在技术时代,看上去一切似乎都运转得很正常。在无数的患者中,每一天都发生伟大的治疗成就。但是,令人惊愕的是,在医生和患者那里,这种成就却酿成了满腹牢骚、议论纷纷。“因为在科学的可能性边界上,如果医生不悬崖勒马、一意孤行,他就会感到茫然困惑,无奈陷入许多现代人以及一般公众状况的那种无信仰、无目的的状态。”(20)具体而言,在技术时代,像许多自然科学家一样,医生也在强烈地感受到历史记忆和共同意识的崩溃:第一,历史传统(geschichtlichen Erinnerung)趋于崩溃,人际关系日益松弛。我们的家乡、我们的出身、我们的家庭,都变成毫不相干的东西,甚至友谊中的相互终生信任也变成无意义的行径,而个人对自己亲身经历的生活也不留下一点回忆。第二,教育缺乏主导的基本知识(Grundwissens),只限于教些实用的知识,以及一些为了宣传而编制出来的理论教条。第三,对不确定的茫茫的将来(Zukunft)的彷徨苦闷,从未来的角度看,看不出我们现在所做的一切究竟有什么意义。(21)

   但是,问题在于,科学经验,特别是自然科学经验并不能帮助人们解答人生的疑难问题,更无助于人们摆脱认同困境和精神危机。因为,凡是在科学里寻找人生的意义、他的行动指南、寻找存在本身的人,都不能不大失所望。于是,他只好回过头来,再请教哲学。在雅斯贝尔斯的生存哲学中,“生存”是一个基本概念:“人们必须自己决定。我不只是在那里,不只是处在某一意识之点上,不只是经常处在源于精神的精神运动上,而且,我会经常处在我自身所是的位置上,或者经常处在从中会失去自身的位置上。”(22)据此,他区分了科学真理与生存真理。这种区分的基准是,科学并不能领悟生存本身,科学也不能提供人生指南,从而不存在绝对的、普遍有效的真理。他把生存哲学定义为“自由哲学”,即“人借以能够成为人自身的思想”。在他那里,与生存密切相关的另一概念是“边缘境况”。在各式各样的医院里,一再呈现这种极端境况:患者猝死、严重的并发症、重大医疗过失,临床实践中的罪责等。这表明,对今天的医生来说,“边缘境况”这个术语至关重要,但在临床实践中,这个概念几乎没有被考虑。

   人是有限的此在,人生在世,每个人都会面对边缘境况:例如,同胞的死亡、对自身死亡的想法,无可逃避的斗争、痛苦和责任等。“这些境况是我们无法逃避或改变的境况。除了惊异和怀疑,对这些境况的意识是哲学的最深邃的根源。”(23)通常人们闭起眼睛漠视它们的存在,通过障眼法,竭力逃避它们的存在。人们忘记自己必然死亡,忘记自己的罪恶,忘记自己受偶然性的摆布。然而,我们只有正视和体验这些边缘境况,以计划和行动在这个世界上对它们做出反应,才能“撞回自身”,激发生存,最大限度地实现我们自身。

与大众科学的文学作品或现代时髦的生活指南形成鲜明对比,雅斯贝尔斯认为,这些边缘经验是绝对必要的,正因为这种无可逃避的边缘境况,人生才成为有意义的人生。面对边缘境况,我们要么掩盖(Verschleierung),要么绝望(Verzweiflung)和“再生”(Widerberstellung)。(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《社会科学战线》 2018年第11期
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