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张源洁 宋媛:民族地区健康扶贫优化发展的路径研究

——基于医疗供给侧结构性改革的视角

更新时间:2019-03-30 00:49:34
作者: 张源洁   宋媛  

   内容提要:健康扶贫中的“扶”与“贫”,从某种意义上说就是一种“供给”与“需求”的关系,基于医疗供给侧结构性改革去分析民族地区的健康扶贫是一种研究视角的创新。这一创新能从根本上审视目前民族地区推进健康扶贫面对的两大现实问题:一方面是贫困群体对医疗卫生资源的需求得不到较好满足,另一方面是国家对医疗卫生资源配置体系如何实现精准化和精细化。因此,需要通过供给侧改革来指导健康扶贫的理念、目标和方式的转变,调整医疗资源要素配置和使用中的结构性问题,使国家的医疗服务供给与民族地区的健康需求有机结合,提高供给的质量和效率。具体而言,应从医疗资源配置方式、财政投入机制、管理服务体系,以及民族贫困地区社会结构和民族传统医疗观等外植和内生因素去探索当前民族地区健康扶贫优化发展的路径,从根本上提升民族地区贫困人口的医疗保障和健康水平。

   关 键 词:健康扶贫  医疗供给侧改革  民族地区

  

   一、问题的提出

  

   健康是人类的基本权利,人力资本投资于健康,是改善人力资本存量和质量、提高人口素质、增加穷人福利的重要手段。[1]健康贫困则是一种机会丧失、能力剥夺,进而带来收入减少和贫困加剧。[2]疾病与贫困二者之间通过许多联结而相互影响,贫困家庭比非贫困家庭承受着更大的健康风险。[3]而家庭健康成员的比例增加可以边际降低贫困。[4]因此,健康对脱贫具有重要影响。当前,民族地区是我国贫困问题最突出的地区。《中国农村扶贫开发纲要(2011-2020年)》中确定的全国14个连片特困地区涉及的民族县共计421个,占总数的61.9%。民族地区贫困面大,贫困深度和贫困发生率均远高于全国平均水平,在全国总体贫困发生率下降的同时,整个中国的贫困问题很大程度上已经转化成了民族地区的贫困问题。[5]而健康贫困则是最其中难啃的一块硬骨头。据国务院扶贫办数据显示,目前我国仍有7000万人口处于严重贫困状态,其中因病致贫返贫比例从2015年的42.4%上升到了2016年的44.0%,成为所有致贫因素之首。贵州、云南、甘肃、宁夏、新疆、青海、陕西等少数民族人口较多的西部省份,因病致贫率达到65.4%,明显高于全国的44.0%。[5]同时,据国家卫计委统计数据显示,截至2016年,全国832个贫困县每千人口的医疗卫生机构床位占有数为3.63张、每千人口执业(助理)医师数1.28人,而其中,部分民族贫困地区县域每千人口执业(助理)医师数仅为0.71人、每千人口注册护士数0.47人,远低于全国平均水平,医疗卫生资源十分紧缺。由此看出,民族地区医疗卫生与健康状况已经成为健康中国建设最突出的“短板”。因此,革命老区、少数民族地区和边境县地区等特殊类型贫困地区,要因地制宜制定健康扶贫政策,实行有差异的健康脱贫措施。[6]在精准脱贫工作取得实质性进展的现阶段,着力推进好“健康扶贫”才是打赢脱贫攻坚战中不可忽视并避免重走“回头路”的一环。

   2016年6月21日,国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委等15部委联合印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》,指出实施健康扶贫工程,推进健康中国建设,防止因病致贫、因病返贫,到2020年贫困地区人人享有基本医疗卫生服务。此后,从中央到地方,都积极组织推进健康扶贫工程,围绕让贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”的15字方针,采取了一系列超常规举措,如贵州、宁夏、云南、四川等地积极推进医保与救助衔接、支付方式改革与分类补偿结合、巡回诊疗与签约服务共推等措施[7],做到了因病致贫因病返贫人群的精准识别、精准施策,从政府公共服务供给的角度,健康扶贫取得了积极进展。[8]然而,面对民族地区“涉边”、“涉教”及深度贫困的特殊性,健康扶贫必会遇到一些新情况、新问题。因此,健康扶贫与精准扶贫的其他方面一样,不仅要从“供方”处理好政府公共服务平台的搭建和配套,更重要的是如何从“需方”入手,因地制宜因人制宜配置医疗资源,进入实现“造血式”健康扶贫,形成民族贫困地区医疗保障和健康水平的一个新常态。

  

   二、供给侧改革是健康扶贫优化发展的重要推力

  

   供给侧改革实质上就是改革政府公共政策的产生、输出、执行以及修正和调整方式,更好地与市场导向相协调,与人民需求相结合。在有关贫困地区医疗卫生服务体系的研究领域,近年来有很多学者用跨学科的理论框架和方法去讨论“如何完善”的问题,但大多都是用“普惠性”的原理强调资源的广布漫灌。但伴随全国贫困发生率的下降,贫困人口分布的集中程度同时趋于下降,传统扶贫模式的边际效益也随之有所减弱,对于那些自然地理环境和社会经济条件均处于边缘性的脆弱性群体和区域,如集中连片特困地区、边远山区和少数民族地区等多重交叉的区域,普惠制的扶贫模式已难以触及并消除其剩余的贫困。[9]因此,在健康扶贫问题上,我们更应该关注的是普惠基础上的“有效侧重”和“精准滴灌”。也就是说,健康扶贫应以医疗卫生服务体系的“供给侧”改革为突破口,从制度、机制与资源配置三个层面推进结构性改革,“调结构”“补短板”“提质量”三者共同发力。

   (一)健康扶贫的理念:靶向施策兜底线

   古人云,“凡能成大事者,目标必先明晰”,其意同供给侧改革中提出的“观察问题,看到病症很重要,找准病根更重要”。要推动健康扶贫出成效,核心在于“立好靶”“瞄准靶心”,因人因地施策。与以往“大而广”的医疗服务资源供给模式不同,健康扶贫的“供给侧”改革要树立“靶向”理念。一是,要通过实地调研摸清楚贫困人口的患病情况和病因,掌握因病致贫因病返贫的真实数据,这就是所谓的“立好靶”。二是,在立好靶的基础上就要瞄准靶心。对重大疾病、慢性病、地方病、影响贫困群体生产生活能力的多发疾病进行全面核实,分类管理,建立健康扶贫管理的数据库,打好“靶向治疗”基础,真正兜住健康底线。

   (二)健康扶贫的目标:提升自我发展能力

   所谓富裕者致富的门路各有不同,但其发展共同点都是首先具备健康的体魄,而贫穷者往往都是缺乏生存的基本能力和改变生活、转变人生的健康体质。健康风险导致人们染上疾病,一旦染病相应的人力资本受损,紧跟着整个家庭的长久发展能力和创收能力也将随之减弱,于是资本形成不足导致收入减少,而资本的缺乏又成为产生贫困的根本原因。因此,只有将“健康防线”这项对于人的全面发展和人力资本形成具有决定性作用的事业更多地惠及贫困人群,提高其健康素质和发展能力,才能形成抵御贫困风险的基本能力。传统认识上的健康扶贫就是“有病就治病”。但这一操作方式忽略了需方的主观能动性。按照“外因要通过内因起作用”的哲学原理,自我发展能力既是摆脱贫困的根本动力又是扶贫要达到的最终目标,因为只有人的素质、技能以及处理各种复杂经济活动的能力等并非物质资源才是决定人类未来发展前景的关键。关注最底层人的著名经济学家阿玛蒂亚·森认为,健康是人类的一种重要的“可行能力”(capability),并且这种能力“几乎是我们每个人都珍视而向往的”。在他看来,用于提高人口素质的健康投资可以极大地促进经济繁荣和提高穷人的福利。[10]具体来说,健康扶贫对于提高民族贫困地区的人力资本存量,提高贫困人口自我发展能力至关重要。

   (三)健康扶贫的方式:优化资源配置

   随着贫困地区经济社会文化的迅速发展,一些传统的制度体系已显滞后,进而提出了创新供给方式的迫切需求。因此,在“供给侧结构性改革”背景下,应积极推进健康扶贫方式创新。首先,根据服务半径内的地理位置、交通条件、人口结构等因素,调整医疗卫生资源的配置方式。其次,从“去库存”和“补短板”的角度来说,面对贫困地区县域财力弱的现实,基层医疗卫生机构只有在扫清历史欠债,补齐发展短板的基础上才能有效运作。最后,所谓“授人以鱼不如授人以渔”,健康扶贫的关键还在于“智力支持”。硬件医疗资源的大力投入,还要依靠卫生人才的智力和技能才能起作用,“人才资源”配置是激活健康扶贫持续发展的关键。

  

   三、民族地区健康扶贫“供给侧”改革的动因

  

   在供给侧结构性改革背景下,健康扶贫具有政策衔接和机制创新、市场引领和要素融合等鲜明特色。但长期以来,在实施精准扶贫策略下,民族地区经济、社会、文化的特殊性对健康扶贫的顺利推进有着阻力性的影响。如传统医疗资源配置方式与民族地区的自然环境和社会结构变化的适应问题、少数民族传统医疗观与现代医疗体系推进的融合问题、健康扶贫政策的可持续性与脱贫后返贫可能的矛盾问题等,这些就构成了健康扶贫供给侧改革的动力因素。

   (一)基层医疗卫生服务体系“补短板”中财政负担较重

   与农村医疗卫生相关的公共基础设施是典型的“公共产品”,政府有义不容辞的责任和义务为农民提供这些产品。然而,由于政府实行公共卫生机构投入的分级财政体制,就导致富裕地区医疗卫生的投入较多且较稳定,而民族贫困地区则由于财政困难而投入较少。根据笔者在中越边境和中缅边境四个少数民族贫困县的调研结果显示,由于县级财政困难,农村公共卫生服务投入乏力,拖欠卫生事业费用情况较普遍。大部分乡镇卫生院在标准化建设后,连续多年的业务收入都用于偿还建设欠款,工作人员的绩效工资无力兑现,处于求生存难、求发展更难的状态。贫困地区由于多处山区和石山区,建筑物易受地震和泥石流等自然灾害的影响,卫生业务用房建设配套装修要求高,项目建设要求达到抗震8-9级设防,再加上交通条件差,建设成本较全国其他贫困地区高出300-500元/平方米。拿一所标准化乡镇卫生院建设来说,建设资金约140万/所,省级配套100万,地方财政配套需40万,但对于贫困县来说,县级财政根本拿不出来这一笔配套资金。一所80平方米的标准化村级卫生室建设大约需要15-17万,省级财政配套5万,市级财政配套5万,其余的也需县级财政解决。据了解,目前部分民族贫困县卫生基础设施建设工程款缺口资金合计已经超过2000万元/县。

   (二)基层医疗卫生人才紧缺与人才体制机制不顺的矛盾突出

基层医疗卫生机构人才紧缺、服务能力不足已是民族贫困地区农村卫生事业发展最突出的问题,严重影响贫困地区的健康扶贫质量。首先,卫生专业技术人员紧缺,服务供需矛盾突出。据国家卫计委统计数据显示,截至2016年,全国832个贫困县每千人口医疗卫生机构床位占有数为3.63张、每千人口执业(助理)医师数1.28人,而其中,贵州、云南两省部分民族贫困地区县域每千人口执业(助理)医师数不到1人(仅为0.71人)、每千人口注册护士数不到0.5人(仅为0.47人),远低于全国平均水平,医疗卫生资源明显不足,难以承担应对突发公共卫生事件和日常医疗卫生服务工作任务,带来新的“看病难”。其次,乡村医生配备难达标。国家针对贫困县的脱贫标准要求是常住人口在3000人以下的村委会,每千常住人口的村医配备不少于1人;常住人口在3000—5000人的村委会,每千常住人口的村医配备不少于0.9人;常住人口在5000人以上的村委会,每千常住人口的村医配备不少于0.8人。照此标准,目前西部地区很多民族贫困地区都难以达标,例如云南的西盟、澜沧、沧源等边境民族贫困地区,全县按要求需配备村医数缺口在30%左右。而这个缺口目前很难补齐,主要原因是村医的待遇低至500元/月/人,这个数字还是省、市县各级财政配套而得。(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《社科纵横》 2018年03期
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