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张源洁 宋媛:民族地区健康扶贫优化发展的路径研究

——基于医疗供给侧结构性改革的视角

更新时间:2019-03-30 00:49:34
作者: 张源洁   宋媛  
如此低的待遇,很多大中专毕业生宁愿在外打工也不愿意干村医。最后,卫生人才投入机制不健全,人才政策落实不到位。国家在制定相关卫生人才政策的同时并没有相应的财政补助资金投入,大多只是导向性的,具体还要靠地方各级财政解决。然而,民族贫困地区县级财力太弱,难有余力落实人才优惠政策。基层卫生机构为了吸引大专以上毕业生到当地工作,制定了诸如“提供住房或住房补贴”等优惠政策,但由于财政拿不出这笔钱最后也无从落实。于是就形成了“缺人才—发展困难—无力吸引人才—更缺人才—发展更困难”的恶性循环。

   (三)管理机制不健全,配套服务亟待完善

   民族地区医疗卫生服务可及性较低,群众普遍面临的问题是看病难、看病贵与看病远三者的叠加。虽然国家及地方政府自2016年起制定了一系列健康扶贫优惠政策,但由于管理机制尚不完善,宣传不到位,事权责权不明确,配套设施不健全,健康扶贫规划的实施效果并不乐观。第一,由于分级转诊的责任划分不明确,乡镇卫生院和县医院在疾病种类和病情等级的转诊治疗中“权”和“责”没有制度化和规范化的分工管理,“小病不出乡、大病不出县、疑难杂症再转诊”的理想分级诊疗难以实现。第二,医疗保障管理体系问题。一些地方的新农合、大病保险与医疗救助之间,在对象、程序、标准、信息等方面缺乏有效的衔接,而贫困群众对相关医保政策的报销管理等信息不清、渠道不畅,导致许多贫困户只能部分享受到相关政策的优惠。第三,专门针对贫困人口的就医就诊服务平台还未进一步完善,贫困患者到医院治疗没有享受到专业便捷的服务。第四,药物供应渠道不畅,无法满足老百姓需求。笔者在云南、四川的少数民族贫困村调研发现,目前村卫生室这一级最头疼的就是用药问题。国家规定的基本用药目录400余种,但村卫生室全年实际用药仅仅维持在150—160种上下。每月实际到位的药品种类仅为上报药品的30%,而卫生院反馈的原因是供货商货源供应问题。一方面是药品数量的供应短缺,导致了村卫生室缺药少药看不了病。另一方面是在趋利因素的影响下,供应商更多的是提供高价药品,导致患者就医成本提高。比如,普通的黄连素是0.3元一粒,但供货商只提供黄连素软胶囊,一粒就是1.07元;还有抗生素类,一支青霉素0.47元,但供货商通常只供头孢呋辛,一支就是3.75元,但很多病情不太严重的,是根本不需要用到头孢呋辛这类药的。

   (四)传统资源配置模式与民族地区社会结构转型不相适应

   第一,传统的“一村一室”的配置模式已经不能适应贫困地区的现实。一方面,民族贫困地区多处于山区和石山区,生存环境恶劣,村落布局分散,且交通条件滞后。目前每个行政村一个卫生室的布局就无法照顾到所有自然村,有的村子距离卫生室有十多个小时的步行路程,导致许多自然村就医可及性较差。同样地,随着农村生活水平的革命性变化,摩托车、微型车等交通工具的丰富与通村道路条件的改善,距离乡镇和县城较近且交通相对便利的村庄更倾向于直接到县乡两级医疗服务点就医,这些地区的村卫生室除了发挥基本公共卫生服务职能之外已基本不再具备医疗救治功能。即便财政投入再多,最终都变成了一种资源浪费。第二,农村社会结构转型带来的医疗卫生服务需求变化。最显著的特征就是“农村劳动力转移”速度的加剧,村庄大部分年轻人外出打工,只有老人和儿童留守在家,原本能支撑基层医疗卫生服务体系正常运行的人口规模大量减少,常见病多发病情况也随之发生变化,因此带来的医疗卫生服务需求转变。在市场经济条件下,民族地区人口大量外流,村庄人口减少,相应的病人也明显减少,这就不可避免地使得村医收入下降。近年来,西部省份平均每村常住人口大约600人,很多村庄不足200人。少数民族流动人口超过3000万。[11]据以往的文献报道,无论门诊还是住院服务的需求量对人口数量的变化都表现的富有弹性,弹性系数一般大于2,在2.38-7.03之间变动。[12]按照2000年弹性系数估计,当人口数量减少10%时,卫生服务需求量会减少23.8%-29.3%。因此随着民族地区人口数量的大幅度降低,该地区的卫生服务需求量也迅速下降。

   (五)民族传统医疗观对现代医疗体系的影响

   疾病不仅遍及整个人类文明史,而且早在人类出现很久之前就普遍存在。因此,人类的发展史也是不断遭遇疾病、认识疾病和攻克疾病的历史。在现在医学看来,疾病是由于病菌或是病毒引发的。但在过去那些科学技术不发达和认知极为有限的时代和地域,由于人们不清楚疾病产生的真正原因,就会不断在有限的认知层面寻求答案。于是,宗教信仰成为了解释疾病和治疗疾病的直接选择。在对疾病没有科学认知的情况下,宗教信仰为人们所遭遇的疾病提供了一定的解释和治疗,而这种解释和治疗并不是完全无效,它能从心理和精神上给病人以鼓舞激励,增强其对病魔的抵抗能力,从而产生恢复健康的可能性。[13]可以说,在少数民族的发展史上,疾病的宗教疗法有深厚的历史积淀。因此,在一些少数民族看来,疾病是因鬼神作祟或神灵惩罚而引起,人们在碰到难以对抗的疾病时往往会助于神灵的救赎和庇护,通过宗教仪式来驱鬼祭拜、驱病禳灾。在我国,少数民族大多都有本民族传统的宗教信仰,受本民族宗教文化影响所产生的医疗观念(或者说是疾病认知)影响着人们的就医行为,这种医疗观念和行为的存在也会深深作用于人们对现代医学体系的观念和态度。如云南的瑶族、苗族、彝族、佤族、拉祜族和景颇族等民族的“万物有灵”的原始宗教信仰的影响,在这些民族看来,病痛是因鬼神作祟或神灵惩罚,只有通过驱鬼招魂的仪式才能赶走病魔换来健康。然而,由于这些地方性的疾病观念与医疗行为在少数民族心理上的深层存在,人们对参与国家医疗保障体系的热情并不高,尽管很多贫困地区的群众在享受国家健康扶贫政策的情况下都全部参合了,但也不一定会真的使用。笔者的调研资料显示,西部地区部分地处偏远的少数民族村寨,全年因遭遇疾病而进行驱鬼祭拜仪式治病的花费户均达5000多元,高的甚至是1—2万元,而他们却很少去卫生院、县医院等国家正规医疗机构就医。

   (六)民族地区慢性疾病医疗负担较重

   近年来,民族地区慢性病发病人数呈快速增长趋势,慢性病产生的医疗负担占总疾病负担的70%,是因病致贫、返贫的主要原因,如果未得到及时、有效控制,会造成十分严重的社会经济负担。有学者研究表明,以一年365天计,慢性病患者每年大概要因病失去68个工作日,约占一年工作时间的19%。[3]通常情况下,一个家庭在面对慢性病带来的源源不断的医疗支出时,最及时的反应便是减少家庭支出,动用手头的现金或是家庭存款储蓄来应对。然而,当家庭储蓄不足时,基于整个社会关系网络中的血缘、地缘等优势,则会向亲戚、朋友、邻居等借贷。笔者在实地调研中运用问卷形式调查了云南15个少数民族贫困村共920户贫困户,其中有241户农户共计241人患有慢性病,患病年限最长已经达30年。241人2016年全年看病花销1312442.28元,医保报销537765元,报销比例仅为41%。因为慢性病需要常年服药,而国家规定新农合的门诊报销年度上限为400元/人,其余的全部要靠自付。调查的241人慢病患者,有的每月药费高达1500—2000元。有的部分或完全丧失劳动力,有的还需要家人常年护理。由于医疗费用的负担,241户调查户中,向亲戚朋友借钱看病的占47%。这对于贫困家庭来说,无疑是雪上加霜。

  

   四、基于供给侧改革的民族地区健康扶贫优化发展路径

  

   鉴于民族地区特殊的自然、经济、社会、文化因素,健康扶贫工作应牢固树立并切实贯彻习近平总书记提出的“创新、协调、绿色、开放、共享”五大发展理念,立足于“调结构、补短板、提质量”三方面,将“供给”与“需求”“输血”与“造血”相结合,提出民族地区健康扶贫优化发展的路径,促使扶贫资源科学配置,供需有效对接,确保贫困地区人人享有基本医疗卫生服务,助推健康中国建设。

   (一)财政投入路径

   第一,针对贫困地区基础设施建设资金缺口较大的现实,要加大中央和省级的财政转移支付力度,优先保障对健康扶贫事业的投入。[14]通过优化供给结构,加大对民族贫困地区乡镇卫生院和村卫生室建设资金和建设规模的投入,在目前的财政(中央及省)配套基础上提高20%。对于贫困县县级财政无法完成配套资金的,应由中央和省级财政来完成兜底。第二,加大县级财政扶贫对农村医疗卫生扶贫的投入,将卫生、民政部门的扶贫资金整合,提高资金整合力度,发挥财政资金的引导和杠杆作用。第三,县级政府要积极鼓励和引导政策性、商业性、合作性和开发性等各类性质的金融机构加大对西部民族省份医疗卫生扶贫的金融支持。[15]同时,鼓励和支持民营企业、社会组织、个人参与健康扶贫,发挥社会公益资金的补充作用,多渠道筹集资金,发挥“组合拳”作用,实现社会帮扶资源和健康扶贫的有效对接。第四,建议地方政府及相关部门尽快研究制定“基层医疗卫生基础设施建设债务化解指导意见”,尽快化解民族贫困县卫计部门因基础设施建设项目资金缺口而长年累积的债务问题。

   (二)医疗资源配置路径

   创新民族地区农村医疗卫生资源的组织机制和配置权,以服务“需方路径”为宗旨,[16]根据服务半径调整医疗资源配置。第一,作为“网底”的村卫生室,在布局和服务范围上应变传统“一村一室”模式为“卫生服务保障网络”模式,可从三种类型考虑:一是人口相对集中的大中型村庄,可实行规范化管理和标准化建设,主要承担基本医疗和在卫生院和上级主管部门指导下开展部分公卫服务;二是地处偏远,常住人口大量萎缩的村庄,则在较大或位置居中的自然村建立联村诊所,承担联村区域内一般性常见病诊疗服务,同时要具备巡诊功能;三是距离乡镇或县城较近,交通便利的村庄,村卫生配置规模应适当减小,甚至有的村庄(交通便利且常住人口较少)则可不设卫生室,建立卫生员制度,承担卫生知识传播、协助上级部门开展公共卫生服务管理,指导村民用药、非处方药提供,上下联络等职能。第二,作为网络中心和枢纽的乡镇卫生院,要根据卫生院所处的区域位置,当地人口的多少与分布,疾病的分类和特殊性,医疗机构卫生技术人员专业状况等因素综合考虑,重新定位,设置必要的口腔、儿科、妇科和检验科等业务科室,配置必要的医护人员和医疗设备。

   (三)人才培养和保障路径

   第一,要重视以乡村医生为主的农村卫技术人员的待遇问题。健康扶贫的推进最终要靠基层医务工作者来推,而脱贫的指标之一就是要看基层医务工作者的数量和质量的达标问题。目前只有乡村医生还游离在国家编制之外,要让其安心稳定地工作,必须在工资福利待遇和养老问题上有充分保障。因此,中央各地方政府应尽快提高乡村医生补助标准,出台体现民族贫困地区和内地其他地区有差别的待遇分配制度和村医养老保障制度。可以探索按照各地卫计系统编外人员的标准执行,一是为村医购买“五险”;二是村医补助不低于1500元/人/月。第二,中央和省级财政对贫困地区的人才培养和引进应给予资金补贴。建议地方政府适当增加农村卫生人才订单定向培养名额,放宽准入标准(医生为大专及以上学历,护士降到中专学历),解决医疗卫生技术人员短缺问题。同时,针对县级财力弱的民族贫困县,中央财政应对其人才引进政策的落实提供资金保障。第三,要充分考虑基层卫生人才的发展问题,设立有制度保障的晋升和能力提升通道,包括职称评定、到大医院学习深造、业务培训机会等。

   (四)医疗保障和健康服务路径

应从医保和医疗服务方面加大改革力度,破除健康扶贫生产要素优化配置的机制障碍,加强制度管理,进行结构调整,提高生产要素配置的质量和效率。[17]第一,构建多层次健康扶贫医疗保障体系,(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《社科纵横》 2018年03期
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