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顾昕:走向去行政化:公立医院治理变革中国家、市场与社会

更新时间:2018-01-17 19:53:48
作者: 顾昕 (进入专栏)  
即“绩效预算法”(performance budgeting)。在此类自主化的治理模式中,公立医院的日常运营依然在很大程度上依赖于来自政府的预算拨款,但政府行政部门根据事先确立的标杆(benchmarks)对公立医院的运营绩效进行定期考核,然后根据绩效对拨款金额进行调整。[18]

   这是一种介于行政化与自主化之间的过渡性治理模式,公立医院所在的整个组织和制度架构并未发生重大改变。公立医院依然是政府行政部门的一个预算单位,但其管理者在绩效预算所内含的行政问责制度约束下拥有一定的管理自主权,而且医院在政府预算拨款之外还可另辟收费服务项目,以获取一定的市场收入。总体来说,这种改革非常不彻底,而行政化的绩效预算管理也常常流于效力不强、效果不佳的境地。

   另外一种是创建“内部市场”(internal market):在不改变公有制的前提下,政府在公共医疗部门内部实行购买与提供分开(purchase-provision split)的改革原则,人为创立出医疗服务的购买者。购买者其实相当于中文世界中常说的医保机构,但在实施内部市场制的国家,其具体的名称五花八门,令人眼花缭乱。无论是医疗服务购买者还是提供者,都拥有了管理自主权,而两者之间建立服务购买的契约关系。由于订约双方都是公立组织,因此它们之间订立的契约,被称为“公共契约”,从而有别于私人与私人、私人与私人机构或私人机构之间订立的“私人契约”。在内部市场制下,购买者与提供者通过订立公共契约,使市场机制在医疗服务的治理上发挥重要作用,则被视为“公共契约模式”的一种具体体现。[19]

   与绩效预算制相比,内部市场制最主要的特征,不仅是在供需双方之间引入了市场机制,而且还在供方(即公立医院)之间引入了更强的竞争,也使得供方面临更大的风险。这种改革,又被称为“有计划的竞争”(planned competition),或“公共竞争”(public competition),以凸显公共部门内部的市场竞争与私人市场竞争之间的差别。[20]早在二十世纪八九十年代,在英国、北欧以及西欧的福利国家中,在公共部门引入竞争就成为国家治理体系创新的重要内容之一。

   在医疗领域引入公共竞争的结果是:一旦所获得的收入不足以偿付其成本,无论是既定的成本还是新增成本,公立医院必须改善管理以提升效率。当然,在此背景下,供方也可以采取撇奶油(cream skimming)的运营策略以应对风险,即挑选轻病病人、推诿重病病人。因此,内部市场制对政府构成的挑战之一是如何防范公立医院的风险选择行为。在公立医院主导的英国和北欧地区取得了很大的进展,目前已经成为“新公共管理运动”的典范。[21]

   (二)自主化公立医院运营中的国家与市场关系

   总体来说,在自主化的治理模式中,社群机制并未发挥实质性的作用。因此,本节仅就行政机制与市场机制在公立医院的六大运营领域中呈现出不同的组合方式,分述如下:

   (1)公立医院决策权与控制权的配置,尤其是战略决策权以及对战略实施的控制权,依然掌握在政府行政部门手中,只不过行政部门命令与控制的范围有所缩小,日常运营权已经转移给了公立医院的管理层,但权力下放的程度和速度,以及涉及权力收回时再次放权的频度,都由行政部门把控,而且自主权的落实深受其他社会经济政治因素的影响。在这一点上,自主化治理模式具有不规范性和不确定性,这与下文详述的法人化有重大区别。

   (2)与行政化公立医院相比,自主化公立医院拥有了较宽的收入来源,这意味着其日常运营收入不再完全依赖于政府的预算拨款。市场创造的收入,既包括民众寻求医疗服务时的自付,也包括来自医疗保险机构的支付,其中既包括民营医疗保险机构的支付,也包括公立医疗保险机构的支付。在公共医疗保障体系健全的国家,医疗服务的市场主要由政府建立的医保体系所主宰。

   在不同的自主化变革类型中,行政机制和市场机制的互动在公立医院收入来源领域,是有所不同的。绩效预算法下的自主化尽管赋予公立医院市场创收的权利,但来自政府的预算拨款依然是医院运营的主要资金来源。可是,在内部市场制下,情形发生了很大变化。尽管医院的收入来源归根结底依然来自政府预算,亦即来自公共医保体系的支付,但是政府购买中所蕴含的市场机制取代了财政拨款中所蕴含的行政机制,这使得市场机制而不是行政机制对医院创收行为发挥着决定性的作用。

   在这里,即便是政府主办的医保机构,或全民公费医疗体系,也全面采用由私立医保机构发明的各种新医保支付方式,对公立医院进行支付。换言之,公立医保机构与公立医院之间,已经变成了契约化的市场关系,即公共契约关系,这一点是全民公费医疗国家已经走上市场化之路的关键。[22]

   (3)政府推动自主化改革一般会赋予公立医院以完整的剩余索取权和配置权,但是并未将财务管理的全部权力转移给医院管理层。这主要体现为两个方面:一是资本投入,即公立医院在新科室建设和新部门设立(尤其是分院建设)时的融资和支出行为;二是价格设定,即设定所有服务项目的收费标准。

   在自主化治理模式中,资本投入决策权一般依然归属于政府行政部门。无论是既有闲置资产的处置,新增资产(尤其是大型设备)的购入,还是资产的保值甚至增值,公立医院既没有自主权也没有处置手段,相应的管理行为都必须经过政府的审批。在某些国家(如克罗地亚),资本投入与支出的决策权划归给了政府主办的医保机构。[23]

   价格设定权是重要的管理事项。政府对收费标准进行管制,甚至直接由行政部门定价,是公立医院行政化治理模式的重要特征之一。在自主化模式中,公立医院的管理层开始拥有一定的定价自主权,但政府对医疗服务(包括药品、耗材等)收费标准进行管制的情形依然普遍。

   与价格设定权相关的是药品、器械、耗材的采购权。这本来属于公立医院物流管理的范畴,属于日常运营的一个组成部分,理应在自主化的改革过程中成为政府下放管理权限的重要内容之一。但从政府行政部门掌控公立医院的物流,到政府完全下放物流管理权,实际情况在不同的国家以及在不同的改革阶段,都千差万别。

   (4)人事薪酬管理权的配置在不同的自主化类型中有所不同。在绩效预算制下,公立医院人事聘用权和薪酬决定权依然掌握在行政部门手中,而其管理人员和医务人员依然属于公务员系列。但在内部市场制中,除了管理层或部分高层管理人员之外,医院中其他雇员均从劳动力市场上聘用。由此,医务人员的劳动力市场开始形成,市场机制在卫生技术人力资源的配置上开始发挥实质性的作用。

   然而,劳动力市场的运行总体来说深受政府管制的制约,从而呈现出很大尺度的僵硬性,这一点在医疗领域的体现尤为凸出。在英国,全民健康服务(NHS)所属的公立医院在自主化和法人化治理模式中,雇佣和薪酬管理明显有别。[24]更有甚者,不少国家,例如转型国家中的波兰和匈牙利,在公立医院自主化改革时期明确将公立医院的薪酬管理纳入公务员薪酬制度之中;在罗马尼亚,即便公立医院的人员雇佣并未纳入公务员法,而是由普通就业法来规范,但仍由当地卫生行政部门负责公开选录、招聘和任命,尤其是管理层,其薪酬水平也由政府来确定。[25]

   (5)在行政化和自主化治理模式中,社会功能的行使可谓大同小异,而这一点只有到了法人化的改革阶段才有实质性的变化。在行政化模式中,实际上并没有明确的“社会功能”。政府对公立医院所下达的命令,其目标都是“公益性”,都具有“社会功能”。在自主化模式中,政府一方面赋予公立医院管理层一部分自主管理权,另一方面将很小一部分“社会功能”从笼而统之的施政目标中分裂出来,对公立医院进行专项补贴,或进行专项管制。

   例如,在许多国家和地区,例如印度尼西亚、新加坡和中国香港,公立医院市场创收的一个共同办法是设立不同等级的病房,其提供的临床医疗服务标准一致,但与医学无关的服务则大有差别。公立医院为不同等级的病房设定不同的价格,高等级病房(VIP病房)的收费标准高于实际成本,中等级病房等于实际成本,而低等级病房低于实际成本。这就形成了一种内部交叉补贴,即医疗费用风险从低收入人群转移到高收入人群。在没有全民公费医疗、全民健康保险或高度发达的社会医疗保险的国家和地区,政府往往对低等级病房的占比实施管制,以确保公立医院保持“公益性”,即履行“社会功能”,为低收入人群提供低廉的、带有补贴性质的医疗服务。[26]

   值得注意的是,对于提升低收入人群的医疗服务可及性,更可行的、更有效也更加公平的做法是完善医疗保障体系,无论何等水平收入的国民或居民都享有同等的医疗保险。至于说在公立医院体系内部通过压低价格的措施来惠民,诸如平价医院、平价病房、平价服务等,以此方式追求“公益性”,行使“社会功能”,最终会导致其日常运营行为的扭曲。

   (6)问责性的制度安排。问责制度可大致分为三类:一是政府问责,即通过自上而下的绩效考核体系来完成;二是社会+市场问责,即通过专业协会、审计机构和评级认证机构来协调、约束公立医院的运作,而第三方评级认证机构之间存在着市场竞争;三是管理问责,这属于医院内部制度,主要通过各种规章制度的建立和完善来影响其人员的行为。

   在行政化模式中,政府问责发挥着绝对主宰性作用,而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的,要么是政府把控的,公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中,管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容,而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人,市场机制和社群机制开始发挥作用,但作用空间依然有限。总体来说,从行政化到自主化,问责制度的行政化倾向有所减弱,但减弱的幅度相当有限。


三、公立医院的法人化:法定型法人化与契约型法人化

  

   法人化是公立医院治理变革的第二种模式。不仅仅针对公立医院,作为改革各种公立机构(包括公立教育机构、公立文化机构、公立社会服务机构等)的一个模式,法人化曾经在二十世纪的最后三十年席卷了发达的市场经济体。一般而言,法人化常常是民营化过程的一个过渡阶段,但对于那些不适合实行民营化的机构来说,这也是一种可取的制度安排,可以增加组织运营的灵活性但保持一定程度的政治问责与控制[27]。公立医院的法人化在新西兰、新加坡、马来西亚、中国香港等国家和地区盛行,并且取得了一定的成功。

   在法人化模式下,公立医院以独立的法人形式存在,但是政府作为其出资人或股东依然在医院的法人治理结构中发挥着重要的实质性作用。一般而言,政府委派政府理事(或董事)加入医院的理事会或董事会,参与医院的战略决策,包括确立与医院战略发展方向相匹配的资源配置计划、制定年度预算、选聘管理层中的重要人员、确定衡量或监测医院运营绩效的一些重要指标(包括资产回报率、分红和再投资政策)等等。如果法人化的医院以非营利组织的模式运作,那么就不存在分红的问题。

在法人化模式下,医院的管理自主性远比自主化模式要广。事实上,在法人化的公立医院中,管理者拥有完全的决策权和控制权。同自主化模式相比,法人化医院是一个真正意义上的剩余索取者,它可以获取全部剩余,但也必须承担任何损失。在硬预算约束下,法人化医院必须面对市场的压力,与同类医院以及私立医院展开竞争。(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:微信公号“顾昕”
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