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钱静远:为医消得人憔悴:奥巴马医疗改革方案的成败与反思

更新时间:2016-07-31 17:18:26
作者: 钱静远  
禁止保险公司根据客户的健康状况进行价格歧视。前文提到,保险公司为了减少赔付风险,往往拒绝向健康状况不佳的客户出售医疗保险,或向他们收取远高于一般人的保险费。《平价医疗法案》严禁保险业者以客户患有疾病为理由,向健康欠佳的人群收取高于一般人的保险费用。这一条款旨在保护那些被保险市场边缘化的低收入或高龄人士,确保他们能以公平合理的价格获得医疗保险。

   第二,用行政手段扩大购买保险的人群。《平价医疗法案》要求年收入在一定水平线上的民众必须拥有医疗保险。对于有经济能力购买保险、却不愿参保的个人,联邦政府将对其征收一定数额的罚款。这一规定与前一项措施是相辅相成的——由于法案禁止对患有疾病的人群征收更高的保险费用,势必会导致保险公司提高所有人的保险价格,把高危人群的赔付风险转嫁给健康的顾客承担。如果购买保险的人数增加,则可以将患病人群的高风险分摊到更多人头上,一定程度可以遏制保险价格的上涨。

   第三,强制大中企业为员工购买保险。针对近年来大量雇主不再为员工提供保险的现象,法案规定50人以上的公司必须为所有员工提供符合要求的医疗保险,不然将会面临一笔高额罚金。对于不足50人的企业,法案不做强制规定,但如果少于25人的小企业自愿为员工提供医疗保险,联邦政府将会给予一定税收优惠作为奖励。

   第四,扩大公共医疗保障的覆盖面。前文提到,联邦政府在60年代为贫困人口出台了一项政府运营的公共医疗补助项目(Medicaid)。《平价医疗法案》的一项重要举措,便是扩大政府医疗保障的覆盖范围。法案规定,联邦政府应与各州合作,把年收入在联邦贫困线138%以下的人口逐步纳入医疗补助的范围中。截至2016年3月,已有33个州和特区扩大了医疗补助的受惠人群,让更多的贫困人口在患病时能获得政府的财政支持。

   第五,强力干预个人保险市场,为低收入群体购买保险提供补贴。在法案授权下,联邦政府设立了“医疗保险交易市场”(Health Insurance Marketplaces)作为售卖个人保险的场所。监管部门对交易市场中出售的保险产品进行严格管控,每种医疗保险的价格区间、疾病覆盖范围、理赔金额,都受到联邦法规的诸多限制。保险公司甚至连上调保险的定价,都需要事先向监管部门申请批准。与此同时,联邦政府对年收入在联邦贫困线400%以下的中低阶层提供补贴,以减轻他们选购保险产品的经济负担。这项政策由于极大地扩张了政府干预市场的权力,成为了整个法案中争议最大的焦点。

   虽然《平价医疗法案》把减少无保险人口作为政策重心,也有部分条款对医疗体制的固有弊病进行了一些改革尝试。自2012年起,联邦政府开始试点一项称为“捆绑支付”(bundledpayment)的费用结算方式。在这种模式下,病人的治疗费用不仅与医疗服务的具体数量挂钩,还将参考治疗的具体效果和病人的预后状况。这项改革旨在让医生更专注于提高服务质量与疗效,而非一味地为病人提供过多的治疗。法案还规定,自2018年起雇主为员工提供过于高昂的保险将会被征以重税,以此来遏制医疗服务的过度使用。这些制度性改革的成效究竟如何,尚待后续观察。

  

四、奥巴马医疗改革的成败

  

   五年来,奥巴马政府致力于解决大量人口无医疗保险的问题,确实取得了显著的成效。在《平价医保法案》实施的五年间,无保险人口从2011年的近5000万下降到了2015年初的3230万,占总人口的百分比也从2011年初的15.7%下降到了2015年第三季度的9.2%。在18-65岁这一年龄段中,无保险人口比例的下降趋势更加显著,从2011年的22.3%大幅下降到了2015年的近13%。医疗保险覆盖率的扩大,主要归功于公共医疗补助受惠人群的增加,和政府对中低收入人群购买保险的财政补贴。

图三:美国无保险人口百分比,1940-2020年(预估)

   然而,《平价医疗法案》虽然有效地提高了医保覆盖率,却丝毫没有消除问题产生的根源。从表面上看,医疗保险确实对普通民众更“平价”了,但这并不是实际医疗成本降低的结果,而是政府介入分担了民众医疗开支所造成的表象。联邦政府大幅动用公共财政为民众的医疗费用买单,短期内确实减轻了一部分人口的医疗负担,却不能从根本上遏制医疗费用上涨的势头。况且,政府的财政收入最终来源于税收和借债。急剧增加的公共医疗开支,最终依然需要由纳税人自己承担。因此,奥巴马医疗改革是一项“治标不治本”的政策,虽然短期内可以缓解民众的医疗负担,却并未解决医疗费用快速上涨、医疗服务过度使用等体制性问题。由下图可知,奥巴马医改方案实施五年来,美国人均医疗费用的上涨依然没有任何减缓,从2010年的8402美元上升到了2014年的9523美元,总增幅为13.3%.

表一:美国年人均医疗开支,2000-2014年(单位:美元)。

   同时,奥巴马医改方案还导致了医疗保险价格的进一步上涨。对于够不上政府补助条件的中等收入阶层来说,医疗花销非但没有减轻,反而大大增加了。医疗保险价格的上涨是奥巴马医改措施的必然结果。一方面,联邦政府对购买保险的强制性规定,导致了对保险的需求量大大增加,造成保险价格抬高;另一方面,由于许多健康状况不佳的人士得以购买保险,保险公司纷纷上调保险价格以抵消这一人群带来的财政风险。2016年,个人医保市场的平均价格比2015年上涨了近8%。而一份研究报告更显示,2017年的保险均价将比2016提高10%以上。对于收入不高、却无资格享受政府补助的普通中产阶层来说,保险价格的上涨大大加重了他们的经济负担。

   此外,由于奥巴马医改方案用行政手段干预医保市场,造成了保险市场的僵化与紊乱。前文提到,联邦政府对个人保险市场的控制力度极大,对每件保险产品的具体条款、理赔金额、疾病覆盖面、涨价幅度等,都做了十分复杂的规定。诸多的限制让保险公司疲于应付政府监管,无法根据市场状况及时调整保险的价格与质量,造成运营上的诸多困难。同时,医改方案中原本旨在保护消费者的许多规定,却导致了许多投机取巧的行为。例如,法案禁止保险公司对患病人群进行价格歧视,促使了许多人在生病后才临时购买保险,或在保险公司赔付完医疗费之后就立刻退保。这些行为的大行其道,无疑大大增加了保险业者的运营成本。

   奥巴马政府对个人医保市场的过度监管,另一大恶果便是让保险公司遭受巨额亏损。2015年美国最大的医疗保险公司UnitedHealth在个人医保市场中亏损近3.5亿美元,而2016全年的预计亏损更将高达5亿美元。美国第三大医保公司Humana的运营状况更不乐观。2016年第一季度该公司利润额狂跌近46%,甚至已经无力履约支付一些理赔费用。在运营状况不佳的阴影下,两家保险公司先后宣布退出一部分州的个人保险交易所,以挽回巨额损失。设立高度监管的保险交易市场是《平价医疗法案》最重要的政策措施之一,而如今两大保险巨头纷纷退市,无疑于严重动摇了奥巴马医改方案的公信力。

  

五、美国医疗改革何去何从?

  

   奥巴马医改方案是在2010年民主党控制国会两院的政治背景下通过的。从一开始实行起,许多共和党人士便对这种以政府权力干涉医疗市场、以公共财政大幅补贴医疗支出的做法,存有很大的异议。他们认为,不从根本上控制医疗费用的上涨,只会让政府预算越来越不堪重负,却无法根本解决美国人看不起病的问题。要想有效地遏制医疗费用,必须给病人足够的选择权与知情权,不仅要让他们能在接受治疗时精打细算、控制花销,在选购保险时也能在一个充分竞争的市场中做出理性选择。基于这样的思路,许多政策人士在奥巴马医保法案诸多问题显现之时,开始求索一条不同的改革模式。

图四:美国医疗体制弊病是个“双头怪兽”,医疗费用的上涨和医保覆盖率下降,这两大弊病是相互联系的,有着共同的体制根源。

   首先,彻底改革当前不合理的医疗费支付方式。前文的分析反复提到,“按件计费”的传统结算方式,促使医生过度提供治疗却不重具体疗效,是医疗费用上涨的根本原因。许多政策专家建议,医疗费用的结算不应仅基于医疗服务的件数,而应综合考虑预后疗效、病人满意度、治疗手段的效率等一系列因素。这样一来,医生便能自觉地避免过度治疗、提高服务质量,加强与病人的沟通交流,最终会导致医疗成本的下降。

   第二,加强医疗服务价格的透明度,保障病人的知情权。研究显示,许多病人对自己接受的医疗服务价格没有任何概念,往往在治疗结束、收到天价账单时才追悔莫及。政策专家建议,政府应强制医生在提供治疗前为病人预估所需的费用,并清楚地告知病人,保险公司理赔后将有多少费用由病人自行承担。许多州已经开始试点对每项医疗收费明码估价,并要求医生在治疗费用达到一定限度时(如20,000美元)对病人进行强制提醒。这一举措让病人在治疗过程中能有所取舍和选择,进而控制过度的花销。

   第三,推广医疗公积金账户。由于病人对于医疗服务的定价与结算缺乏知情权,往往不能有效地控制自己的医疗花销,这就出现了本文一开头提到的许多病人负债累累、无力支付医疗账单的状况。2003年起,许多政策人士开始逐步推广一种称为 “医疗公积金”(Health Savings Account)的保险账户,每月由雇主或保险公司存入固定数目的金额,以便账户持有人未来需要时支付医疗开销。该账户累积的存款只可用于抵偿医药费用,不可随意转让与他人。该账户能提高人们对医疗花销的计划性,一旦未来疾病临头,账户里的积蓄可以有效减轻巨额医疗费用对病人的财务冲击。

   第四,促进保险市场的充分竞争、尊重消费者的选择权。前文提到,个人保险市场在政府的强力干预监管下,售卖的保险产品是高度标准化的,无论是价格还是类别都高度单一,不仅无法形成有效的市场竞争,而且让消费者在选购保险时无从比较优劣。许多共和党政策专家认为,政府应该放开对保险市场的监管与限制,让不同的保险公司能够自由竞争。同时,政府应该为中低收入人群提供财政补贴,让他们能在一个充分竞争的保险市场上选购到价廉物美的医保。

   这些政策是否真的能行之有效,依然充满争议。但奥巴马医保方案在实践中所遇到的瓶颈,却是有目共睹的。从根本上说,奥巴马医改方案是一项“治标不治本”的措施,它致力于在短期内解决大量人口无医保的迫切问题,却并未消除导致医疗费用昂贵的制度根源。同时,政府对医疗产业严苛而繁琐的干预措施,导致了市场的僵化与失序,反而衍生出了许多新的弊病。上述替代方案的提出,有助于人们对美国医疗改革的方向进行深入反思。

   令人担忧的是,对奥巴马医改方案的评价,如今已被严重地政治化了。医疗改革早已超出了一项政策议题的正常讨论范畴,成为了政客们上纲上线、博取选民支持的工具。今年的美国大选中,共和党政客们对奥巴马医保全盘否定,认为联邦政府对医疗的干预侵犯了美国人的基本权利,对美国的自由价值观构成了威胁;而民主党政客则过分强调奥巴马医保对低收入人口做出的贡献,把对该方案的批评和异议一律打上“侵犯弱势群体权益”的标签。而以伯尼•桑德斯为代表的极左翼政客,则认为奥巴马政府对医疗的控制还不够彻底,主张取消医疗保险的市场化运营,建立公有制的全民保险体系。在当今美国两极分化的政治气氛下,对奥巴马医保方案客观公允的分析,往往会被充满党派色彩的政治话语所轻易淹没。

   不知美国大选后,下一任当政者是否能超越党派偏见,用足够的魄力和技巧改革美国积重难返的医疗体制呢?且让我们拭目以待。

  

  


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本文责编:陈冬冬
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