李国强:政治风潮与行业变迁——1947-1984年豫西S县医疗卫生发展史

选择字号:   本文共阅读 1325 次 更新时间:2013-11-10 09:20

进入专题: 政治运动   医疗卫生   赤脚医生  

李国强  

 

【摘要】本文以河南西部S县为例,分析了该县1947-84年的医疗卫生发展史。这段历史大致可以分为三个阶段,即1947-1965年、1966-1979年、1980-1984年。解放后的历次政治运动如剿匪反霸、社会主义改造、大跃进、文化大革命等,以及文革之后的改革开放,都给S县的医疗卫生行业带来了巨大的冲击,行业规范、机构设置、医疗技术、服务对象等都随着政治风潮而改变。总得来看,毛泽东时代和后毛时代的医疗卫生行业情况迥异,但依然可以相互取长补短。

【关键词】政治运动   医疗卫生   赤脚医生



山花烂漫向阳开

赤脚医生过山来

红十字药箱肩上挎

毛主席像章胸前戴

胸有朝阳豪情壮

昂首阔步上山岩

——《赤脚医生过山来》歌词(四川人民出版社编辑,1976)


这首《赤脚医生过山来》出现在毛泽东时代即将结束的1976年,那时以“赤脚医生”制度著称的中国乡村医疗卫生体系久已享誉世界(Smith,1974;Zhang and Unschuld,2008),歌词中所刻画的医生形象,洋溢着乐观豪迈的革命气息。孰料短短十年之后,中国农村医疗卫生体系竟发生了翻天覆地的变化,原有的合作医疗体系烟消云散,曾经的“赤脚医生”迅即被市场化的“乡村医生”所取代。进入二十一世纪之后,中国政府重建了农村合作医疗制度,其运转模式已与毛泽东时代已经截然不同。

然而,毛泽东时代作为中国现代医疗卫生体系发展的重要阶段,具有长远的历史意义。新中国成立之后,医疗卫生领域的头等大事是把国家从疫乱频发、极端缺医少药的状态中改造过来,使得疫病偃旗息鼓、人民病有所医。当时所面临的核心是医疗卫生资源的极度匮乏和不均衡,而这一问题,时至今日仍在不同程度上存在。因而,深入分析毛泽东时代的极具特色的医疗卫生政策,探讨其得失,对于今天依然有相当大的价值。

本文以地处河南西部的S县为例,分析该县1947-1985年医疗卫生事业发展史,探讨国家政策变迁对医疗卫生事业的影响。医疗卫生作为一门专业性很强的行业,一直被政治大气候和国家政策的变化影响和塑造,“红”与“专”之间的矛盾、冲突与调和,与这一时期医疗卫生事业的困境纠缠在一起,使得技术问题不在是技术,至少不再仅仅是技术问题,而成为了一个政治话题。正是这些原因,使得毛泽东时代的医疗卫生体系在改革开放之后难以为继。

一、解放之初

河南西部为伏牛山、大别山、桐柏山汇聚之所,遍布崇山峻岭,当地人民生活贫困、民风彪悍,历来素称难治。民国以来,国民党在豫西的统治力量相当薄弱,而中共组织力量也未能深入此地发展,因此大大小小的土匪遂趁机横行,数十年间未曾止歇,匪患之烈在全国首屈一指。

在此情形之下,豫西的社会经济残破凋敝,医疗卫生事业更是长期止步不前。1933年,地处豫西的洛阳市霍乱流行,仅城内死亡人数就达到2万多人,一时间棺木价格飞涨至天价。同样地处豫西的S县,早在1930年即曾爆发霍乱,仅桥北村一个村死亡即达500多人(S县卫生防疫站,1983: 8-9);紧接着到1933年,疟疾又流行开来,地方医生束手无策,后经S县基督教会急购金鸡纳霜粉剂两磅,才有效地控制了病情蔓延(董锦河等,1988)。

S县从清代同治年间到1947年,全县有私人药铺(药店)183家,以医为主并且有一定资金的药铺74家,医务人员计有272名;以药业为主的药店35家,资金较雄厚的有18家。此时S县医疗卫生行业很少应用西医西药,医疗保健方法主要是中医中药,医生获得医疗技术的途径也大多是自学、家传或师授等传统方式(河南省S县卫生局,1985: 51-52)。民国时期,S县没有成立卫生行政管理机构,相关工作由警察局兼管。1937年,县卫生院成立,除为公务人员治病外,还负责全县疫情监测和报告,1947年该院解体。

民国时期S县医疗资源的分布是极不均匀的,药铺(药店)多集中于CG镇、TH镇、YZ镇、CC镇等若干较大城镇。同时,医生诊疗费用比较昂贵,一般民众负担不起。某些所谓名医,出诊费极高,排场极大。S县JX镇某名医,甚至雇有看家护院的卫队,出门坐轿,保镖持枪随行。该名医以只为富人看病著称,医德败坏,曾有对穷人见死不救情形的发生,解放后被清算。 2


1947年,S县被陈赓、谢富治兵团解放,旋即展开剿匪和政权建设工作。据解放后成立的民主政府统计,1948年全县中药铺(药店)108家,医务人员196名。1947-1951年,S县匪患严重(各乡镇均有,共约数千人,曾发生毗邻的L县县长被刺杀于S县境内的恶性事件)。 3政府忙于剿匪,对于医疗卫生事业的政策主要是整顿并逐步加强管理。S县原有的医疗卫生格局没有发生太大的变化,原来的药铺(药店)仍照常营业,政府不加干涉。例如比较大的药店“万盛公”,一直自主经营,到1955年公私合营的时候,资金已达5万元之巨。

另一方面,解放军为了在S县剿匪,也带来了一些随军医生,负责治疗军队士兵和党政人员。这些医生及相关医护人员,多为掌握基本医疗技术的西医,后来都成为县卫生科和县乡医院的主要负责人。1949年3月,县政府设立医药卫生室,人员两名,由县政府秘书室秘书兼任领导。1950年,确定由县民政科负责全县的卫生行政、防疫和保健事宜。

二、社会主义改造

1951年5月,S县正式成立直属于县政府的卫生科,主管全县的医疗卫生事务。(河南省S县卫生局,1985: 29)。之后,各乡镇陆续成立卫生组,统筹管理医疗卫生事务。卫生科在缺医少药的窘境之下,需承担两方面的重要任务,一是创建政府领导下的新型医疗体系,二是对原有医疗资源进行整合和改造。这些工作从爱国卫生运动开始,经历了一个相当复杂的过程。

1952年,鉴于朝鲜战争以来美国细菌战的威胁,中共中央发动了全国范围的爱国卫生运动,声势极为浩大。1952年1月,S县发起了保卫世界和平、反对美帝在侵朝战争中使用细菌武器的和平签名活动。紧接着,按照中南地区卫生运动计划纲要,广泛动员群众开展以消灭“五毒”(老鼠、苍蝇、蚊子、跳蚤、虱子)为中心的爱国卫生运动。运动过程中培养种痘员200名,在全县普种牛痘,接种18.9万人次,占全县总人口的72.2%(S县卫生防疫站,1983: 148)。

爱国卫生运动有力地推动了S县医疗事业的发展,成为S县建设政府主导的现代卫生医疗体系的契机。运动中,中南军政委员会和河南省均专门发文要求各地维持、恢复、整顿或建立县级卫生院,S县所属的地区专署专门指示S县成立县卫生院。因此1952年7月,县卫生院在县政府卫生室基础上成立,仅有医生3人、护理人员6人,年底医务人员总数增至17人,大多为卫校毕业生或从上级医院、军队医院调入;卫生院仅设防疫保健科、医务科、总务科等科室(S县人民医院,1985: 3)。12月,S县行政事业单位职工开始实行公费医疗。

1952-1958年,县卫生科经过统筹协调,抽调医务人员在各乡镇成立了6个卫生所和5个中西医联合诊所,共有医务人员93名。县政府掌握的这些基层卫生机构,主要以西医为基础,结合了少量地方中医。在这一时期,全县的防疫和妇幼保健工作统归县医院的防疫保健股负责。1953年该股有7名医务人员,其中3人从事防疫工作,4人从事妇幼卫生工作。其后,妇幼卫生方面的工作进展较大,到1957年比较规范的接生站达到了74个(S县妇幼保健站,1985: 3)。

对于原有药铺(药店)的社会主义改造,主要采用开办联合诊所的方式来进行,为此S县专门颁布了《联合诊所机构章程》。章程把联合诊所定位为“合作社性质的社会主义福利事业”,“国家医疗卫生机构的有力助手”,“城乡医疗预防网的组成部分”。联合诊所的目的是将个体行医转变为集体合作事业,按照“看病收费,独立核算,自负盈亏,民主管理,按劳分配”原则,成为小型集体所有制单位。

S县成立联合诊所的高潮期在1952-53年,两年内全县成立了29家联合诊所,比1951-62年其他各年份成立的总数还多(见表2)。从时间上看,医疗行业社会主义改造的要远早于农业、手工业和资本主义工商业。不过从公有制水平上看,医疗行业的公有制水平却一直较低,例如一些私人诊所顽强地生存了下来,而联合诊所作为一种初级的小型集体所有制形式,存续时间更久,文化大革命期间才彻底取消。此外,乡村私人药铺(药店)整合为联合诊所,通常位于较大的村镇,使得卫生治疗点数量大幅度下降,给农村看病带来不便。 4

二十世纪50年代中后期,国家大力提倡医疗卫生行业向公有制转化,以配合城乡社会经济的社会主义改造。1955年,山西高平县米山乡率先建立农村基层卫生保健组织,受到中央的肯定和宣传,成为农村合作医疗保健的先行者。到1956年,全国以集体经济为基础、农村集体举办的医疗保健站达到1万个。同年,S县各乡镇陆续成立初级农业社,农村自发改建或新建卫生室(所)55个,医务人员117名(河南省S县卫生局,1985: 77)。

总的来看,在社会主义改造时期S县存在着公立医院、联合诊所、私人药铺(药店)、乡村集体卫生室等多种医疗机构,政府着重发展以现代西医为基础的公有制医疗机构,逐步减少非公有制医疗机构和人员。此外,S县对巫医实施严厉打击的政策。1953年全县近半数乡镇出现“求神拜药”群体性事件,情形相当严重,某乡政府主席的妻子甚至参与其中。为此中共S县委专门发出紧急指示,亟令各乡镇教育群众、改造神婆神汉,并派公安机关侦查法办有关人员(河南省S县卫生局,1985: 247-248)。有关巫医的记载,让人不由得想起文革电影《春苗》,主人公赤脚医生春苗把巫医当作重要的斗争对象。

三、大跃进

1958年,大跃进运动在炙热的氛围中全面铺开,医疗卫生行业也毫不例外。1959年,卫生部召开全国卫生工作山西稷山县现场会议,会后整理的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》获中央批准。这份文件是对大跃进以来各地卫生工作经验的总结,要求各地从健全卫生体系、公社卫生所建设、中西医结合、经费管理、培养农村卫生人员等五个方面完善基层医疗工作。文件还对基层医疗卫生体系进行了宏观规划:

逐步创造出一套适合农村条件,适应人民公社生产和生活的需要,为广大社县所欢迎的制度和工作方法。在人员配备上采取中医西医相结合,高中初级卫生人员相结合,脱产卫生人员与不脱产卫生人员相结合的原则(脱产人员主要是医师、医士和技术人员,可减少脱产的卫生行政人员和护理人员)。在机构设置方面,一般采取公社设卫生院(医院),生产大队设卫生所(保健站),生产队设由不脱产卫生人员组成的卫生室(保健室),下面联系广大的群众卫生骨干和积极分子(卫生员、助产员、保育员、炊事员、饲养员等)。

在大跃进当中,S县对医疗卫生工作的领导,与卫生部《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》的规划大致吻合,相关工作早在1958年就热火朝天地展开了。主要做法分两个方面,一是扩充公有制医疗机构及其医务人员的数量,二是配合大跃进运动开展医疗活动和爱国卫生运动。

(一)扩充机构和人员

首先是扩大政府主导的县乡两级卫生机构。1958年6月,S县调整县级医疗机构,县卫生院改称人民医院,防疫保健股分出,成立S县防疫保健站(1960年改称卫生防疫站),工作人员11人,负责防疫和妇幼保健工作。1958年8月,S县医学院成立,第一次招生80人;1960年,改名为S县卫生学校,卫生学校除文革时期间断外,一直办学至今。同样是在1958年,所有乡镇(当时称为人民公社)卫生所都升格为卫生院,共有病床35张、医生146名。

其次,联合诊所发生了一些波动。1957年,S县撤并了25个联合诊所,其余仍继续运转。1958年,由于大跃进运动中对医疗卫生服务需求增加,联合诊所数量又有了反弹,新建9个,数量之多仅次于1952和1953年。联合诊所存在时间较长,直到文革当中的1968-1970年,剩下的20多个联合诊所才被当作“资本主义尾巴”陆续解散,所余92名医务人员全部下放到农村(河南省S县卫生局,1985: 77)。

第三,大力建设农村集体卫生室(所)。1958年人民公社运动中,农村建立生产大队,原卫生室(所)变为大队卫生室(所)。原有卫生室(所)加上筹资新建的,共计146个,医务人员210名(见图1),分别增长165.5%和79.5%。到1961年,大队一级的卫生室为147个,变化不大;医务人员变为291人,增长较快。同年,乡村接生员达到294人(河南省S县卫生局,1985: 77)。农村生产大队卫生室(所)属于集体经营的一项事业,主要是为了方便农民就医,不以营利为目的,但农民仍需自出诊费和药费,所以不属于合作医疗。

(二)开展运动

医疗机构和人员数量的剧增,虽不无仓促之感,却也表明S县医疗卫生事业在短短数年间发生了巨变。除此之外,医疗卫生行业发动了声势浩大的政治运动,例如“除四害、讲卫生”运动。

S县在1952年爱国卫生运动中即已投入大量精力“除四害”,当年灭鼠97629只,灭蚊蝇658.7万只。1957年,灭鼠503700只,灭麻雀251778只。1958年是“除四害”运动的高潮,灭鼠1825941只,灭蚊蝇67365公斤,灭麻雀1296856只。与此同时,S县的卫生运动还扩展到群众生活的其他方面,厕所不清洁是疾病的重要来源,1958年改厕所59832个;饮食卫生也比较重要,所以也改炉灶51002个(见表3)。

1958年12月,距县城3公里的HC公社在“除四害、讲卫生”方面的工作得到国家肯定,公社劳动模范CTL参加了“全国农业社会主义先进单位代表会”,受到毛泽东、刘少奇、周恩来接见,并获奖章1枚。1960年,S县深入开展“除四害、讲卫生”运动的持久战,为彻底消灭麻雀,CG、YZ、TH、SZ、HZ等五个公社联合组建神枪手专业队,巡回出击达半个月之久(河南省S县卫生局,1985: 139)。

1959年3月,S县展开了声势极为浩大的“灭病运动”,抽调医务人员512名,几乎是全员出动。不料,运动过程中却出了差错。3月30日,MZJ公社ZG大队用苦楝根皮(一种中药材)治疗钩虫病,共服药42人,中毒13人。4月4日,再次发生中毒事件,MZJ公社升平大队28人空腹服用苦楝根皮汤1小时后,15名儿童中毒,2名死亡。河南省对此极为重视,迅速组织了100多人的医疗队到S县,对14种地方病、多发病进行全面普查(S县卫生防疫站,1983: 148-149)。

大跃进之后是3年经济困难时期,全国范围内都出现了因饥饿和营养不良而引发的病症。1961年,S县紧急布置普查相关人群,共查出病人24174人,其中浮肿病1227人,干瘦病4842人,子宫垂脱、闭经75617人,小儿影响不良1445人。政府统一安排治疗,以集体治疗为主,也分散发放药品。县、公社、大队建立“休劳院”161处,集中病人2671人,其余病人采取“定人、定点、定时、定任务”的办法送药上门。县政府拨发医疗救济款35000元,其他有关部门紧急抽调粮、油、糖等副食品。生产大队屠宰牲畜增加病人营养,共计杀牛289头,杀羊866只(河南省S县卫生局,1985: 135)。

四、文化大革命

文化大革命期间,S县医疗卫生工作贯穿着两条线索,一是执行毛泽东“六·二六”指示,着重建设农村医疗卫生体系,推动农村合作医疗;二是政治运动及其带来的混乱,冲击了医疗卫生事业的正常秩序,造成了比较严重的后果。

在大跃进当中,S县各种医疗机构和人员大幅度增加。这些机构和人员都是吃财政饭的,数量猛增之后超出了县财政承受能力,因此到了大跃进之后,其规模都有了很大削减。公社大队卫生室也出现了同样的情况,1961年卫生室数量为147个,到1965年减少到109个。

值得注意的是,一方面医疗卫生行业规模有了较大的调整和压缩,另一方面享受公费医疗的人员和经费却不断增长。1959年是1949年之后享受公费医疗人数最多的一年,达到2622人,而到1964年,享受公费医疗的人数却达到2780人。公费医疗经费也从1959年的50490元,增加到1964年的137000元(河南省S县卫生局,1985: 165-166)。从宏观上看,S县并非个别案例,而是当时全国医疗卫生状况的一个缩影。就此而言,1965年毛泽东著名的“六·二六”指示绝非无的放矢:

告诉卫生部,卫生部的工作只给全国人口的15%工作,而且这15%中主要还是老爷。广大农民得不到治疗。一无医生,二无药。卫生部不是人民的卫生部,改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了(毛泽东,1968)。

毛泽东的“六·二六”指示要求把医疗工作的重点放到农村去,给医疗卫生行业以后十余年的政策方向定下了基调。为了贯彻“六·二六”指示,S县于1965年安排部署了医疗下乡工作,全县组织医务人员60余人,分4个队,分片全面普查地甲、性病(S县卫生防疫站,1983: 149)。县医院特地举办了一期卫生培训班,培训半农半医人员49人。S县还对农村大队卫生室(所)进行了整顿和巩固,培训卫生员3122名,其中406名为女性,接生员366人,配备保健箱1760个,所装药品折款15000元(河南省S县卫生局,1985: 77)。

从1966年开始,文化大革命的风暴席卷S县,“文攻武卫”之类的事件频发,县卫生科很快就失去了领导权。1968年2月,卫生科革命领导小组成立。文革之初的混乱显然影响了正常的医疗卫生秩序,县医院先是在1967年底丢失电话机一部(当时属贵重设备),接着在次年5月3-9日,门诊药房和收费竟然拒绝向会计交账,钱款无踪(S县人民医院,1985: 120)。

文化大革命还比较严重地影响了传染病防治工作。1967年,S县爆发大规模的流行性脑脊髓膜炎(简称“脑流”),全县各公社发现感染者共计886人,发病率为十万分之260.59,死亡102人,病死率11.51%。脑流大爆发一方面是因为春季气候干燥、疫源地众多,另一方面是因为在文革冲击之下卫生防疫机构陷于瘫痪,无法及时采取有效措施(S县卫生防疫站,1983: 54-55)。从全国的情况来看,红卫兵大串联引发的人口大流动,也是助长脑流扩散重要原因。据不完全统计,全国脑流发病率为十万分之403,病死率5.49%(何国忠,2006)。对比之下,S县发病率远远低于全国水平,病死率却几乎是全国水平的两倍,后者凸显了S县卫生防疫部门的瘫痪程度。

1969年3月,S县革命委员会成立,革委会指挥组下设文教卫生小组,领导全县卫生工作。当年3月,县医院某些医务人员被认定为“文化大革命”派性分子,下放到DZ、MZJ、HZ等公社26人,下放到县“五七”干校10人(河南省S县卫生局,1985: 120)。此时政治和社会秩序逐渐稳定,S县医疗卫生系统开始执行中央一年前颁布的政策,大办农村合作医疗。S县合作医疗经历了两次高潮,第一次是1969-73年,第二次是1974-82年。

1969年10月,县卫生科革命领导小组派人到CC公社,选择了两个大队搞合作医疗试点,探索和总结了一些经验之后就迅速推广到全县。当年全县农村卫生室(所)285个,其中实行合作医疗的276个,比例达97%。资金筹措方面,规定每年夏、秋两季收入分配时,大队、生产队和个人共同筹资。社员每人每年交0.5-1.2元,集体筹集30-50%作为公益金,不足部分从大队副业中提取(河南省S县卫生局,1985: 78)。县里要求生产大队划拨专门的中草药土地,自种、自制中草药。参加合作医疗的群众,门诊费全免,药费减免。

由于管理不善、资金筹措困难,合作医疗很快就办不下去了。到1973年低,坚持合作医疗的仅剩下52个大队,占全县大队总数的18%。为了响应号召、把政策坚持下去,1974年S县搞起了巩固合作医疗的工作,一方面大力宣传若干大队的先进经验,另一方面开展“一根针、一把草”运动,鼓励采用中草药和中医疗法,以节约医疗成本。到1976年,全县办合作医疗的大队达到100%,在全县300个大队中全部实现了(见表4)。

S县还尝试提高合作医疗的统筹层次,从大队提升到公社一级。1975-76年,DT、MZJ两个公社搞起了社队联办的试点,实行“两级管理(公社、大队),三级防治(公社、大队、小队)”(河南省S县卫生局,1985: 78)。在DT公社《合作医疗制度实行草案》中,规定公社一级的合作医疗资金,由群众筹资上交,每人每年4角钱,大队分两次送交卫生院。占《草案》篇幅最大的部分,是关于群众到哪个层级医治、医疗费用如何报销的,规定的很详细,但这也从侧面反映出管理上的困难之处。到1977年,两个试点都办不下去了,症结还是资金困难。

与合作医疗制度相配合的是闻名世界的赤脚医生队伍,他们原是生活在农村的乡村医生。就在农村合作医疗制度达到高潮的1975年,国家对赤脚医生的宣传也冲上了高峰,两部讴歌赤脚医生的电影《春苗》和《红雨》在全国热映,报刊杂志对赤脚医生的报道连篇累牍,赤脚医生俨然成了农村合作医疗的形象代言人,全世界为之瞩目。在S县,赤脚医生数量从1974年的862人,猛增到1975年的1077人,跨过了千人大关;1976年,S县赤脚医生数量攀上了历史最高峰,达到1182人(见表4)。

宣传中的赤脚医生既坚决地反对封建迷信的巫医,又与官僚气息浓厚的机关医生划清界限;她身怀高超的医术,能化解大医院都治不好的疑难杂症。这种形象体现着“红”与“专”的完美结合,是社会主义新型知识分子的理想代表。

然而,仅凭美好的理想并不能克服现实中的困难。在现实中,赤脚医生的医疗水平毕竟是有限的,中草药的效果也是有限的;赤脚医生的生活和工作是清苦的,领着每月仅5元钱的工资,既要下地干活、又要给村民看病,既要主管卫生防疫、又要负责改造村民的卫生条件和卫生习惯;资金的严重匮乏,行政管理中的颟顸、腐化和浪费,也时刻侵蚀着合作医疗的经济基础。

五、改革开放

在文革的一些宣传中,赤脚医生的医术神奇到了不可思议的程度,他们能够“攻克一些被‘专家’、‘权威’宣判死刑的‘不治之症’”,能使聋哑人喊出“毛主席万岁”,能让“心脏停止跳动一百零二分钟”的病人起死回生(《黑龙江医药》,1976)。然而,赤脚医生的薄弱环节恰恰就在医术上,这个问题邓小平早在1975年就提了出来。邓小平认为,赤脚医生的知识和水平仍然不高,应当不断提高他们的现代医疗技术,现在虽然“赤脚”,以后则要“穿草鞋”、“穿布鞋”乃至“穿皮鞋”(曲兆禄等,1976;张自宽,2005)。

文革结束后,S县的赤脚医生群体以及农村合作医疗制度很快就解体了,其原因是多方面的。

从制度设计上考虑,仅以精神力量鼓舞赤脚医生做雷锋式的奉献,而没有相应的物质激励,这样的制度安排是不能持久的。另一方面,合作医疗制度主要靠政府的行政力量推动,资金和管理方面的负担都由乡村自身解决,而乡村既无力承担费用,也没有相应的管理能力,自然也就会出现一连串的困难和失败。

从经济基础看,随着农业集体经济的瓦解,集体统筹卫生防疫、收取资金的做法无法继续实施,导致赤脚医生及农村合作医疗制度难以为继。1980年,S县推广家庭联产承包责任制,农业集体经济解体,实行合作医疗的大队骤减到65个,赤脚医生改名为乡村医生;到1982年,进一步减少到21个(占全县14.3%),其他的大多变为集体办或个人承包的卫生室(所)(河南省S县卫生局,1985: 78)。

从政策走向上看,国家放弃了革命精神方面的要求,改以现代化、科学化的标准来管理乡村医疗卫生事业,对专业技术的要求占据了上风。1982年,豫西地区开始审核农村医生的行医资格,由地区统一命题、下属各县设立考场,考试合格者才能获得行医资格。S县共有875名乡村医生参加考试,共有558人考试合格获得乡村医生证书(河南省S县卫生局,1985: 77)。

1983-84年,S县按照“革命化、年轻化、知识化、专业化”的要求,调整各级医疗卫生单位的领导班子。调整的幅度是很大的,调整之前的1982年,领导班子中行政人员和专业技术人员各占一半,平均年龄为51.8岁。到1984年,领导班子中行政人员比例下降到了17.5%,专业技术人员则达到82.5%,平均年龄为42.7岁(见表5)。此次调整与全国性的干部调整是一致的,技术型官僚受到重用(徐湘林,2001)。这也意味着医疗卫生事业要走专业化道路,强调“红”的时代过去了。

从业务管理角度看,S县对乡村医疗卫生事业的重视程度下降了,乡村医生和乡村卫生室(所)处于放任自流状态。S县把关注的目标转向了正规的医疗卫生单位,首先,扩大单位自主权,试行院、站、所长责任制,采取院、站、所长与科室两级招聘的办法,建立“责、权、利”相结合的岗位责任制;其次,把平均化的工资改革为差额补贴,试行“浮动工资”,把补贴标准分为五个级别,激励先进(河南省S县卫生局,1985: 269)。

市场经济来临了,把医疗卫生机构当作企业来运转的时代来临了。

六、回望历史

总的来看,经过数十年的发展,S县的医疗卫生事业取得了相当可观的成就,医疗卫生水平虽然略低于全国水平,而大大高于世界平均水平(见图3)。1982年,从每万人医生和病床数量看,中国都低于世界平均水平,S县每万人医生数量高于世界和中国的水平,而病床数则远低于两者。这种情况表明S县医生数量虽多,却大多是乡村医生,设有病床的正规医疗机构却有些不足。从人口出生率和死亡率来看,S县的出生率低于全国水平,死亡率略高于全国水平;而中国整体的出生率和死亡率都大大低于世界水平。医疗卫生状况反映到了人均寿命上,世界人口平均寿命62岁,中国平均寿命67.88岁,S县平均寿命67.04岁。

这些成就的背后是一波又一波的政治运动,在这些政治运动中,医疗卫生问题不再是单纯的技术问题,而是具有很强的政治意味(杨念群,2006)。整合和改造医疗卫生行业的最终目的,是服务于更大的政治目标——社会主义建设。在社会主义改造当中,经济基础改造是国家的首要目标,医疗卫生行业的改造没有那么重要,所以公有化水平才得以保持在较低的水平。在大跃进当中,医疗卫生系统作为人民公社自给自足系统的重要组成部分,得以大规模扩张;医生们还得给因大跃进而生病的群众们施以治疗。最后,在文化大革命和改革开放当中,国家不同的政策取向明显地影响着医疗机构和人员的行为模式。

   

从医疗卫生行业本身来讲,政治正确和医疗卫生的专业性之间始终存在着一种紧张关系,政治的强力干预在不断地冲击着医疗卫生行业自身固有的规律。改革开放之前,从所有制关系上看,医疗卫生机构被迫走向“一大二公”;从医务人员本身来看,党和政府需要把他们塑造成为又红又专的社会主义新人;从医疗技术上看,国家力图把中西医结合起来,创造出中国特有的模式;从医疗对象上看,国家规定了医疗对象的具体范围和轻重缓急。在1983-84年的改革中,医疗卫生行业试行的改革措施,与同时期国家倡导的国有企业改革的做法并无二致。

1947-84年的数十年中,S县医疗卫生行业大致可以分为三个发展阶段(见表6)。在每个阶段当中,所有制成分、政府对管理和技术的要求、以及服务对象等,都存在着相当的差别。在改革开放时代,原来纯粹的公有制失去了经济基础,在公有制医院之外,民营医院、个体行医者都有了存在的空间。在管理方面,效率和效益越来越成为运转的目标;在技术方面,中西医之争不再具有政治意义,科学性成为取舍中西医技术的主要标准。在服务对象上的选取上,医疗机构有着越来越大的自主权,其经营也越来越走向市场化。

医疗卫生既与人民生活息息相关,又是一个专业性极强的行业和领域。当国家回归理性、放弃过多的政治干预之后,医疗卫生行业转向专业化、科学化和市场化几乎是不可避免的历史潮流。很多人怀念过去,以为赤脚医生的年代像田园诗一般美好,然而,也不应忘记那时特定的政治环境、脆弱的经济基础、简陋的医疗条件以及不可持续的推广模式(Li,1975)。在今天的中国,合作医疗制度正在建设和完善,其基础与文革时期的合作医疗已经完全不同了。不过,在医疗卫生行业建设走向专业化、科学化和市场化的同时,也应借鉴以往克服缺医少药过程时的有效措施。


参考文献

[1] Li, V. H. , "Politics and Health Care in China The Barefoot Doctors", Stanford Law Review, 1975, 27(3), 827-840.

[2] Smith, A. J. , "Barefoot Doctors And The Medical Pyramid", The British Medical Journal, 1974, 2429-432.

[3] Zhang, D. and P. U. Unschuld , "China's Barefoot Doctor: Past, Present, and Future", The Lancet, 2008, 372(9653), 1865-1867.

[4] 董锦河、屈少言,“S县基督教会发展概况”,《S县文史资料》,1988年第第2卷,第15-19页。

[5] 何国忠,《中国卫生政策评价研究》,华中科技大学同济医学院博士论文,2006年。

[6] 河南省S县卫生局,《S县卫生志1964-1982》,未正式出版,1985年。

[7] 《黑龙江医药》,“为‘城市老爷卫生部’翻案绝没有好下场——省卫生局召开部分赤脚医生座谈会纪要”,《黑龙江医药》,1976年第4期,第26-31页。

[8] 吉林医科大学革命委员会,《“赤脚医生”培训教材(供北方地区培训参考使用)》,北京:人民卫生出版社,1971年。

[9] 毛泽东,《毛泽东思想万岁(1961-1968)》,出版社不详,1968年。

[10] 曲兆禄、李仰海,“合作医疗就是好”,《河南赤脚医生》,1976年第5期,第17-19页。

[11] 四川人民出版社编辑,《赤脚医生过山来》。成都:四川人民出版社,1976年。

[12] S县妇幼保健站,《S县妇幼保健志》,未正式出版,1985年。

[13] S县人民医院,《S县人民医院史》,未正式出版,1985年。

[14] S县卫生防疫站,《S县卫生防疫志》,未正式出版,1983年。

[15] 徐湘林,“后毛时代的精英转换和依附性技术官僚的兴起”,《战略与管理》,2001年第6期。

[16] 杨念群,《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》,北京:中国人民大学出版社,2006年。

[17] 张自宽,“农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年”,《中国农村卫生事业管理》,2005年第7期第25卷,第5页。

1 本文事实性内容大多来自《S县志》、《S县卫生志》、《S县卫生防疫志》、《S县人民医院史》、《S县妇幼保健志》、《S县药品检验志》,正文还在关键之处添加了详细注释;另有一部分内容来自亲历者访谈。本文的完成应感谢中国社会科学院“2012年度青年返乡国情调研”项目的支持,感谢韩旭老师的帮助。

2 访谈记录编号01。

3 访谈记录编号02。

4 访谈记录编号02。

本文曾发表于 白钢、史卫民主编:《中国公共政策(2011-2012年卷)》,北京:中国社会科学出版社,2012年。

作    者:李国强,男,1981年生,博士、助理研究员

工作单位:中国社会科学院政治学研究所

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