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孙明杰:我国医疗卫生体制改革的必由之路

更新时间:2013-05-22 21:38:50
作者: 孙明杰  

  

  健康是促进人的全面发展的必然要求。提高人民健康水平,实现病有所医的理想,是人类社会的共同追求。随着时代的前进、社会生活结构不断变化,在我国这样一个发展中大国,如何以较低的费用、完善的体系来完成13亿人口的医疗保健,是一个重大民生问题。

  

  医疗卫生体制改革取得的成效

  

  20世纪80年代,我国开始启动医疗卫生体制改革迄今,可分为三个阶段:一是1985年开始启动的对医院补偿机制的改革,二是从1997年开始同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革,三是2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》对外公布,我国全面启动新一轮医改。医疗卫生体制改革的基本理念是,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务。

  为建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,保障每个居民都能享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务,我国深入推进医药卫生体制改革,取得了重要的阶段性成效。

  1.居民健康状况不断改善,建立起覆盖城乡的医疗卫生体系

  从反映国民健康状况的重要指标看,“十一五”末期,人均预期寿命提高到74.83岁,人民群众健康水平明显提高,主要健康指标总体位居发展中国家前列,提前实现联合国千年发展目标。基本建立起覆盖城乡的医疗卫生体系,包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。

  2.卫生筹资结构不断优化,卫生资源持续发展

  卫生筹资来源包括政府一般税收、社会医疗保险、商业健康保险和居民自费等多种渠道。2011年,中国卫生总费用达24345.91亿元人民币。全国医疗卫生机构达95.4万个(所),执业(助理)医师246.6万人,注册护士224.4万人,医疗卫生机构床位数516万张。

  3.医疗卫生服务利用状况显著改善,基本医疗保障制度覆盖城乡居民

  2011年,全国医疗机构诊疗人数达到62.7亿人次,住院人数增加到1.5亿人。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数超过13亿,我国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障网。

  4.基本药物制度从无到有,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全

  初步形成基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销体系。药品生产流通领域改革步伐加快,药品供应保障水平进一步提高。2011年,全国基层医疗卫生机构达到91.8万个,包括社区卫生服务机构2.6万个、乡镇卫生院3.8万所、村卫生室66.3万个,床位123.4万张。

  5.基本公共卫生服务均等化水平明显提高,公立医院改革有序推进

  国家免费向全体居民提供国家基本公共卫生服务包,包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种等10类41项服务。鼓励和引导社会资本举办营利性和非营利医疗机构。截至2011年,全国社会资本共举办医疗机构16.5万个,其中民营医院8437个,占全国医院总数的38%。

  总体来看,新一轮医改给中国城乡居民带来了很大实惠。基本公共卫生服务的公平性显著提高,城乡和地区间卫生发展差距逐步缩小,农村和偏远地区医疗服务设施落后、服务能力薄弱的状况明显改善,公众反映较为强烈的“看病难”、“看病贵”的问题得到缓解,“因病致贫”、“因病返贫”的现象逐步减少。

  

  现行医疗卫生体制面临的困难和改革方向

  

  经过20多年的发展,医疗机构向市场迈进的过程中,逐步确立了以病人为中心、采取缩短平均住院日、总量控制、加强医德医风建设、实行病人选医生等项改革。虽然取得了一定的成绩,卫生事业要实现科学发展还面临很多困难。医疗卫生事业发展总体上滞后于社会经济发展,在卫生发展的内部结构和发展方式上,不同程度地存在重治疗、轻预防,重规模发展和基础设施建设、轻精细化管理和机制转换,重技术服务、轻人文建设等问题。特别是目前国有医院的社会形象并没有根本好转,部分医疗机构存在服务态度较差,医疗费用过高等现象,由此引起医患关系紧张。其实质是两种观念的冲突,病人是按照市场经济下消费者的要求看待医疗服务,而医疗机构仍然是按照计划经济下的事业单位来管理运作,无法满足患者的要求。这也是人民群众对医疗机构不满意的深层次原因。

  1.医疗机构的资源配置规划不尽合理

  一方面,城市里,医疗资源配置过于向大医院集中,包括医生、医疗检测设备、医疗服务项目等,形成了社区医院冷冷清清、大医院一些常规的医疗服务却是人满为患的格局,多向转诊制度还没有很好地建立起来,大医院包揽的心态还很突出。另一方面,公立医院无论从技术设备,还是医疗人才、公信度上看,都是民营医院无法比拟的。民营医院虽然环境好,服务到位,但大多数需要自费,公信度还是不能让人满意。所以一般情况下患者不会选择去民营医院看病。因此,虽然全国各级民营医疗机构已有一定数量,但其诊疗人次数仅占全国医疗机构总诊疗人次数的2.7%,入院人数占全国医疗机构入院人数的2.5%,民营医院大多处在“饥饿状态”。

  2.公共卫生体系建设的系统化制度安排不足

  国家公共卫生支出的效率性及公平性均存在较大的偏差。2011年,中国卫生总费用达24345.91亿元人民币,卫生总费用占国内生产总值的比重为5.1%。其中,医院、门诊机构费用为18089.4亿元人民币,公共卫生机构费用为2040.67亿元人民币,分别占卫生总费用的71.74%和8.09%。医院费用中,城市医院、县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院费用分别占64.13%、21.28%、5.17%、9.3%。由这组数据可以看出,我国公共卫生支出主要集中在大中型城市医院,占总人口近一半的农村人口所获得的卫生费用不到10%。由于医改政策的错位使得目前我国几乎没有真正意义上的非营利性医院,广大患者没有真正享受到非营利性医院和国家医疗卫生政策的益处。这种政策偏差被业内人士认为是我国医改总体改革不成功的重要原因。

  3.人们日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求是推动医院体制改革的根本动力

  随着医疗系统的改革,未来的医院体系会显现怎样的格局呢?2003年底国家松动了外资进入医药卫生市场的控股比例限制。2005年卫生部牵头制定的《医院体制改革指导意见》出台,其中包括“国有资本将逐步退出公立医院。在政府所属医疗机构中,国有资产的持股权不低于51%”。这就意味着医疗体制改革即将步入医院产权改革阶段,更多的社会资本将被允许进入公立医院。为满足人们日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求,医疗市场细分成为必然,并将为民营、外资医院提供一个无限广阔的舞台。同时医院的改革将深刻影响着其他相关行业。

  4.新时期医疗卫生改革的任务

  2月20日,《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(以下简称《意见》)正式公布,明确了医药卫生体制改革的总体要求。保基本、强基层、建机制,加强基层医疗卫生服务体系建设,不断提升服务能力和水平,筑牢基层医疗卫生服务网底。

  《意见》要求,进一步提升基层医疗卫生服务能力。明确基层医疗卫生机构基本功能。支持基层医疗卫生机构标准化建设。坚持政府主导,原则上每个街道办事处或3万-10万居民设置1所社区卫生服务中心。到2015年使基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。

  

  我国医疗卫生体制改革具体措施的思考

  

  医改是一项涉及面广、难度大的社会系统工程,在我国这样一个人口多、人均收入水平低、城乡区域差距大的发展中国家,深化医改是一项十分艰巨复杂的任务。经过多年努力,我国卫生事业取得显著发展成就,但与公众健康需求和经济社会协调发展不相适应的矛盾还比较突出。如何使广大公众享有更好、更健全的医疗卫生服务,特提出以下政策建议。

  1.坚定改革基本原则,加快医院体制机制改革

  政府要对医疗市场进行宏观调控并指导营利性及非营利性医院做好配套改革。不进行医疗卫生体制改革,基础不动,小改小革最终是没有出路的。我们一定要以科学发展观为指导,与时俱进,并参照国内外医改经验,根据我国的现实国情及经济条件进行体制改革,例如:将目前全国大中医院的20-30%继续保留公立公益性,其余的出售转股成为非公立营利性医院。大幅度削减政府直接举办的医院数量,对非营利性医疗机构加强监管,对所有营利性医院尽快“断奶”,以减轻各级政府的财政负担,将有限的卫生事业经费用在公共卫生和医疗救助上。转制所得收入(估计约5000亿-7000亿元)及节省下来的经费通过转移支付等形式,补贴给真正的非营利性医院,购买预防保健、发展贫困地区的医疗服务、对城市贫困人群进行医疗救助等,减少因病致贫和因病返贫现象的发生。

  2.保证公民疾病救治需求,加快基层医疗卫生机构标准化建设

  各乡、镇、县必须具备一定数量的公立公益性和非营利性医疗机构和体系,低水平全覆盖,科学合理、有效使用公共卫生健康资源。《意见》要求,政府在每个乡镇办好一所卫生院。以县级医院为龙头,带动农村医疗卫生服务体系能力提升,力争使县域内就诊率提高到90%左右。在目前国情条件下,国家不可能满足公民的所有医疗需求,要树立多层次办医的基本思想。即将现在的医疗项目分为两部分,基本医疗部分和优质服务部分。基本医疗部分保证疾病的救治需求,按现行收费标准,体现国家的福利性;优质服务部分实行市场调节,优质优价,满足高层次的医疗保健需求。而后者主要由个人、企业、商业保险及部分慈善机构来共同承担。

  3.转变基层医疗卫生服务模式,推行全科医生制度

  鼓励基层医务人员根据居民健康需求,主动服务,上门服务,开展慢性病管理、健康管理、巡回医疗等。积极推进全科医生执业方式和服务模式改革试点,各地可结合实际合理确定到2015年全科医生签约人数与服务人口比例,逐步推行全科医生(团队)与城乡居民建立稳定的契约服务关系,提供连续的公共卫生和基本医疗服务。加强师资和培养培训基地建设,实施全科医生规范化培养和欠发达农村地区助理全科医生培训。深化对口协作,加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流,建立定期巡诊和轮训机制。

  4.加快推进多元化办医格局,兴办营利性医疗机构

  截至2011年,全国社会资本共举办医疗机构16.5万个,其中民营医院8437个,占全国医院总数的38%。在政策导向上应鼓励高起点、高层次、高质量的营利性医院脱颖而出,同时鼓励非营利性医院转为营利性医院,并通过公有民营、股份制改造、破产、租赁承包、组建集团兼并、收购以及在资产评估的基础上公开出售等方法进行产权制度改革。

  对营利性医院按市场化手段进行调控,按独立的市场主体进行征税及行业管理,使其自负盈亏、独立承担责任,并在特殊情况下国家可以有偿征用。对非营利性医疗机构加强监管。要尽快改革现行的医疗收费制度,除门诊外,应该变单一的项目收费向按项目、病种及其他收费等多种方式过渡。对违背国家指导价乱收费的医院,应课以重罚。

  根据国外经验,一座城市在搞好社区医疗的同时,只需重点扶持1-2家或2-3家大型公益性综合性医院,使其能够得到充足的财力保障,从而有能力发展重点学科和提供医疗救助,切实保证这些医疗机构的非营利性质。

  对其他医院,一旦取消财政补助,他们自然而然就会去找市场,促使他们在医疗市场的竞争中自觉地控制医疗成本,提高工作效率,改善服务质量,净化医德医风。

  通过上述措施,改革完善我国的医疗卫生体制,促使整个行业健康良性发展,为医药行业改革奠定基础,切实解决群众“看病难、看病贵”的问题。

  5.实行医药分家单独核算,推进支付制度改革

  国家允许公立非营利医院配套的药房在招标采购价上加价5%-15%(基本药物不加价),以平衡费用和获得微利。同时国家有关部门制定相关法规允许任何医院开出的处方(包括非营利和营利性医院),消费者可以在任何处方药店、药房、医药公司、药厂去依法购买。

  医疗保险制度改革的核心就是:建立竞争机制,打破两个垄断,即“医院对病人的垄断,医生对处方的垄断”。尽快落实病患者看病、购药的自主选择权。任何依法成立的医院医疗机构、药房、药店(公立非营利医院则必须)均可以竞选进入公费医保药品定点供应单位。

  健康是人类的第一财富,医疗卫生健康方面的支出也是人们的第一支出。我国政府提出,到2020年建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,实现人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标。因此我们有理由相信,一个理性的、负责任的中国政府能够更好地维护、保障和增进全体居民的健康。

本文责编:frank
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文章来源:《中国国情国力》2013年第3期
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