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李楯:艾滋病防治的投入产出

更新时间:2011-04-20 12:11:07
作者: 李楯 (进入专栏)  

  

  在2005年即将到来之前,艾滋病在中国已成为一件影响颇广的事情。在此前的一年多时间内,国家总理和党的总书记先后去看望艾滋病人,政府做出“四免一关怀”的承诺,而一种持续了多年的说法——即“如果弄得不好,到2010年中国的艾滋病感染者将达1000万人”的说法,仍不断被强调。艾滋病给中国带来的危害究竟有多大?艾滋病到底是什么性质的问题?在中国,没有一种病有过像艾滋病这样大的人力和资金的投入,那么,决定这种投入的原因是什么?对应这种投入我们所希望取得的产出又是什么?

  数字——决策基于我们对问题的认知,而量化分析对认知是有重要意义的。已往来自卫生系统的官方表述大抵说艾滋病感染者的“现有”多少万人,而很少有人清楚“现有数”实际上是依据“报告数”得出的“推算数”或者是“估计数”。2003年当累计报告数为62159例时,推算数即为84万人,而2004年累积报告数达89,067例时,估计数仍为84万人。这个数字如是可信的话,则2004年的报告数均为“新发现数”而非“新感染数”。如2004年无新感染者,则2004年中国艾滋病传播的控制应是取得了突出的成绩;如2004年确有新感染数,在卫生系统特别重视的一年中,何以不能得出新的推算或者估计数呢?由此,我们能够相信数字统计和运用的方法和这种由数字推导出的结论吗?

  与此同时,认为“中国的艾滋病感染者将在2010年达到1000万人,甚至绝不只1000万人”的声音仍在不断发出。2010年至今只6年,而目前公布的中国艾滋病感染者数目仍为84万人。2010年中国的艾滋病感染者要达到1000万人,每年须新增152万余人,年均增长率在180%。这个同样是由数字推导出的结论,我们又能相信吗?

  有关中国艾滋病的数字或大或小均难以使人相信。在情况不清的前提下,规划、计划不断地制订,人力、资金不断地投入,这时,所要考虑的恐怕不只是应该对规划、计划的实施做一评估,而是应该对规划和计划制订时所依据的情报及其取得的方法做一评估了。

  问题——我们面对的是什么性质的问题,这是影响到与艾滋病防治相关决策是否恰当的根本所在。艾滋病是一个从生物医学技术上看非常难传染,很容易控制的传染病,但在现实社会中又是一个难于遏制、快速流行、肆虐全球的传染病。原因就在于它不只是简单地表现为病毒给人类带来的灾害,而同时显现了发展中的问题。

  艾滋病在贫富差异的群体和地域间的传播途径及流行和治疗的状况是有着明显的差异的。在世界上,95%的艾滋病感染者生活在发展中国家,在中国,大多数艾滋病感染者是具有农业人口户籍身份的人。艾滋病作为一种标识显现了我们这个时代的问题:当相当数量的人处于贫困和被边缘化状态,缺少和主流社会的沟通,缺少从主流社会获得防病信息的制度化安排,不享有医疗保障及其他社会保障,在包括艾滋病防治在内的诸多社会事务中处于被动状态,难以作为主体主动参与的状况不能改变时,艾滋病以及类似疾病就有了广泛传播的条件。

  正是在这种情况下,我们经常得到的有关艾滋病信息中,被忽略的往往是感染者和易感人群(他们往往是弱势人群)的权利,被夸大了的往往是艾滋病对所谓“普通人群”的威胁和对经济增长的影响,而被掩盖的则是某些人和机构的利益。

  正是这种标识意义(而不是实际的具体灾害)使艾滋病成了联合国千年目标八项中的第六项,成了国际社会重大会议和文件中不可少的内容。在今天,艾滋病挑战我们既定的价值取向,同时,也检验着我们的回应能力。在艾滋病问题上得到好评,可以被看作是一个国家、一个政府的综合得分高;可以反映出一个社会在政治制度、经济发展、人权保障、社会公正和社会和谐等方面均呈良好的势态。反之,亦然。正基于此,一个政府和一国公众面对被高度意识形态化、政治化和标识化了的艾滋病问题,必须有一种清醒的认识,区分这个问题在国际、别国和本国的不同表现,区分问题在价值层面和具体行动方略上的不同性质,以做出适合自己的选择。

  中国正处转型过程中,中国有着既与发达国家不同,也与一般发展中国家不同的独特的社会结构和发展路径。正因为如此,艾滋病在中国的流行也与别国表现不同:中国有着世界少有的因卖血而感染艾滋病的人群;中国的异性性传播比率至今不高;艾滋病对中国经济的影响不明显;相对其他国家,行为干预的作用在目前的中国实际上是有限的。

  针对中国,我们应把艾滋病看作是发展中的问题,是人权的问题。基于“以人为本”的价值选择和“对人民负责任”的执政行为准则,做好相应的工作。在医疗卫生方面,认真落实政府在健康权上的责任。中国政府在1997年和2001年通过加入和批准联合国《经济、社会、文化权利公约》对公民享有的健康权做出了承诺,即:政府承诺“改善卫生环境”,“创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件”,“预防和控制传染病”,“使儿童得到健康的发育”。而作为健康权得以实现的基本前提条件中又包括了公民有“获得健康所需的信息的权利”。中国政府在艾滋病防治中的“四免一关怀”及在《中长期规划》和《行动计划》中的一些举措,正是政府履行在健康权方面承诺的行动。当中国政府全面地履行了在健康权方面的承诺后,中国即在相当大的程度上具备了遏制艾滋病传播的条件。

  要冷静、恰当、有效地回应艾滋病,就要对问题做出清醒的判断,那种预言“艾滋病将给中国带来毁灭性的灾难,将使中国改革开放20年的成果毁于一旦”的说法,是缺乏依据的。艾滋病在中国,在可预料的时期内,不可能成为影响国家安全、社会稳定、经济增长,及作为整体的中国人的健康和预期寿命的重大的、排序在前的问题。在艾滋病面前,不同的人群的利益和这种是不同的。在艾滋病问题上有意地和无意地危言耸听,只能导致不适当地加大了一些政府部门的责任和压力,浪费了有限的社会资源,形成了新的利益,误导了决策者和公众,造成了不必要恐慌和歧视。

  目标与投入产出——第一,以直接阻断艾滋病传播为目的的工作有三项目,即主要靠医疗卫生系统去阻断的血缘性传播、医源性传播和母婴传播;靠个人不选择不安全行为的自我保护,及对有高危行为人群的行为干预。三项的投入都不小,但产出未见得使人满意。

  1,艾滋病的血缘性传播、医源性传播和母婴传播不是靠公民个人的行为选择可以避免的。国家在此方面有巨大的资金投入,政府的卫生行政管理机关和人口与计划生育行政管理机关有法定的职责,医疗、防疫、妇幼保健机构和计划生育机构的数百万人有着职业上的和伦理上的责任。但既便如此,违规采血和一次性医疗器械多次使用的报道仍见于官方传媒。

  血缘性传播、医源性传播和母婴传播,是个人(包括自己无法做出选择的婴儿)无法通过行为选择自我防御的,而政府和医疗、防疫、妇幼保健、计划生育部门应是负有责任阻止艾滋病传播的一道重要关口。而恰恰是在这方面,在《献血法》及相关法规制定、实施,大规模的因卖血感染艾滋病的现象被制止后,政府的分管部门及医疗、防疫、妇幼保健、计划生育部门缺乏进一步的有力举措,甚至是缺乏下大力继续推进这方面工作的动力。

  在国家有人力、资金投入的前提下,应设立:一,官员的问责制度;二,医疗、保健和防疫机构从业人员以艾滋病为由拒绝为患者诊疗或在诊疗中有违知情同意原则的处分制度;在诊疗中造成艾滋病血缘性、医源性传播的赔偿制度;以及,三,因职业暴露而感染艾滋病的补偿和保险制度。

  2,使公众在充分获得信息的前提下,通过行为选择,作为保护,避免自己被传染艾滋病。艾滋病是一种非常难传染的传染病,使公众能够通过行为选择而避免使自己感染艾滋病的信息实际上是非常简单的,就是“和别人共用针具吸毒和不用安全套的性交行为会要你的命”。在这方面的宣传教育上,中国政府、国际组织、外国政府、中国的和国外的非政府组织、中国的传媒、中国的志愿者及一些公众人物,投入了大量的资金和人力。但据说整个社会的知晓率仍不高。这就使我们需要考虑,这样简单的信息传递需不需要十余年来这样大的成本的投入?这样大的成本的投入仍使信息不能传达到公众之中——特别是那些弱势人群之中的原因是什么?或者是虽已传达到公众之中,受众中的部分就是不按宣传教育者的想法去做的原因是什么?

  宣传教育有两个重点对象,一个是青少年;一个是由农村外出谋生的人、生活在农村的人,及城市中失业人等组成的弱势人群。告知他们怎样保护自己不被艾滋病感染的信息是那样的简单,这又使我们考虑到是否应将艾滋病的宣传教育整合到一般性的安全和健康教育中,以使投入的资金和人力能有利益最大化的产出;要使宣传教育在这两个重点人群收到实效,这又使我们考虑到是否应在一定程度上依靠他们之中的人自己去做。最后,面对一些成本极高的宣传教育(如印制精美的宣传品、开支不菲演唱会、制作费用颇高的广告),我们能否倡导一些成本更低,受众更多的宣传教育方式,如要求大小企业必须在自己的经营场所有不小于半开纸,写着公众易懂的几句话的艾滋病防治宣传栏。——当然,可能正因为这样在宣传教育从“性价比”上看是好的,但在宣传教育的组织者和执行人的收益(业绩)上看却平平,而不被选用。

  3,艾滋病经静脉注射吸毒传播和经性行为传播只涉及特定人群及他们的相关人。不共用针具的静脉注射吸毒人不会因吸毒而被感染艾滋病,不采取静脉注射吸毒而用别的方法吸毒的人更不会因吸毒而感染艾滋病。

  艾滋病性传播的概率是:男传男0•1%,男传女0•05~0•15%,女传男0•03~0•09%。艾滋病所以能通过性传播,主要在于有一定数量的多性伴的人能成为性传播的“桥梁人物”,一旦一个多性伴的人将艾滋病传给了一个单性伴的人,这个人就成了终端受害人。只有终端受害人是女性时,艾滋病才可能通过母婴传播继续传下去。但一是母婴是可以通过医学方法阻断,二是中国的计划生育政策在一定程度上制约了艾滋病母婴传播的数量。

  艾滋病经静脉注射吸毒传播和经性传播的阻断办法有三:一是严厉禁绝吸毒和多性伴行为,二是劝导人们不要有吸毒和多性伴行为,三是通过“行为干预”,——即通过美沙酮替代、清洁针具交换和推行百分之百安全套以阻断吸毒和多性伴行为中的艾滋病传播。中国同时采用了这三种方法。但对于第三种方法,中国没有明确是基于认可多元,对边缘人群不同于主流社会的生存方式采取了宽容的态度,还是只是基于面对艾滋病时的利弊权衡。如果只是两害相衡取其轻,那么,当艾滋病疫苗研制成功后是否就将不再采用这种办法了。同时,要以“行为干预”来阻断艾滋病的传播,就必须在全国范围内普遍实行,那么,第一种办法——禁绝的办法就没有必要存在了。这又涉及到法律的修改问题。

  “行为干预“在国外一般是由非政府组织去做,即由慈善机构、社会工作者、志愿者等去做,或者是由感染者、毒品使用者、性工作者、同性恋人群等自己去做。而在中国则是由政府的卫生、公安等行政机关批准,由政府下属的防疫部门自己去做或是组织人去做。近一两年来,国内外大量的资金投入到“行为干预”中去,经批准可以做“行为干预”的人中,有相当数量只有防疫等工作背景,而无行为科学和社会工作等方面训练,无“公民社会”和“法治”、“伦理”等概念。行为干预的效果实际是有限的。

  “行为干预”只在特定人群(吸毒人群和多性伴人群)中阻断艾滋病传播。在中国普遍采用“行为干预”的难度大于外国。由于是政府推行——在国外是非政府组织自己去做,——“行为干预”在中国的成本也要大于外国。投入了极大成本的“行为干预”如果不在全国普遍推行,而只是验证外国的一种做法在中国是否有效,是不值得的。如果要在全国普遍推行,就须在适当的时候,采取适当的方法,修改禁毒、禁娼法律,或者在实际上在相当的程度上终止禁毒、禁娼法律的执行。因此,需要做制度上的和法律上的整体考虑。

  第二,来自中国政府的和国外的大量资金投入的目的只是一个个互不关联的项目,还是着眼于整体的艾滋病防治能力的提高,抑或是最终应主要落实到保障公民的健康权上,以提升中国人的人类发展状况和生存质量。缺乏统一的、明确的目标之下规划和协调,大量的投入,很可能在一个个项目终结后,并不能给我们留下什么。

  1,一国国内财政上的投入在一个法治国家是由立法机关决定的事。财政投入本质是纳税人投入,是全民投入。一国政府在一个时期内财政的盘子大小是给定的。(点击此处阅读下一页)


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