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胡玉坤:疾病负担、结构性挑战与政策抉择——全球化图景下中国农村妇女的健康问题

更新时间:2008-04-24 22:08:17
作者: 胡玉坤 (进入专栏)  

  她们不仅收入低、福利差,而且缺乏就业保护和社会保障,极易落入贫困状态。而且,打工者往往更有可能生活在吸毒、暴力、强奸、卖淫及多重伴侣发生频率较高的贫困社区。再加上男女之间社会经济地位的落差,对妇女的经济剥削往往变成对妇女的性剥削。无收入或低收入的妇女易于沦入商业化性服务,或陷入长期或短期的性关系以维系其基本的需要。男女之间不平等的权力关系使性工作者难以控制其性活动并保护自己免受非意愿妊娠和性病的侵害,因而成为感染性传播疾病特别是艾滋病的高危人群。

  (4)暴力的威胁

  因社会流动增多,竞争压力增大,思想观念变化,维权意识增强,加上国际社会的推动,对妇女的暴力尤其是家庭暴力问题开始展露在公众的眼底。许多研究揭示,无论滞留农村还是迁徙出来,农村女孩和妇女在整个生命周期都面临身体、心理及性方面公开或隐蔽的暴力风险。由于积淀了数千年的男尊女卑思想在农村仍有相当大的市场,这一严重大众健康问题对农村妇女的生活、健康及发展的负面影响恐怕比城市妇女要大。据2000年进行的第二次妇女地位调查,24.2%的妇女遭受过配偶的身体暴力,比男性高8.6个百分点。农村挨过配偶打的妇女占25.7%,比男性高9.2个百分点(国家统计局人口和社会科技统计司2004:97)。一些小型经验研究也显示了农村地区较高的暴力发生率。我国拐卖农村妇女的现象一直屡禁不绝,出生性别比的长期普遍攀升无疑预示着拐卖妇女的犯罪活动还将持续加剧。被曝光的这些数字终究只是冰山一角,它们充其量只不过反映了妇女持续受难过程的一个终端[3]。对妇女暴力的普遍存在与和谐社会的建构显然是背道而驰的。

  (5)心理/精神疾患

  因其敏感性及其连带的污名,再加上检测制度的匮乏,中国城乡心理/精神问题病患者的确切人数不得而知。以自杀来说,虽然自杀是变化急速的发展中国家普遍存在的一个大众健康问题,但据世界卫生组织报道,中国是世界上唯一自杀女性超过男性的国度。中国女性自杀率比男性高的主要原因在于农村妇女的自杀率相对较高,其中成年已婚农村妇女尤其是15-24岁青年妇女自杀风险最大。在西方国家,离异、独居或有心理障碍是自杀的主要风险。而在我国农村,社会地位低下、无法应对激烈社会变革下的双重负担、户内冲突、人际关系紧张、家庭暴力、对农村生活的厌倦、易于获得农药等等,都给妇女的精神健康带来巨大压力,造成抑郁、焦虑、绝望、悲观厌世,乃至自寻短见。

  上文主要还是从健康意味着身体“没有病”的狭隘角度审视的;若以更宽泛的三维健康概念来度量,为数庞大的农村妇女的健康与发展状况就更不容乐观了。这一幕幕社会性别化的乡村疾病负担和公共卫生挑战,颇类似于被全球化裹挟的其它发展中国家观察到的情形,因而具有普遍的相关性。凡此种种或多或少都可归入全球化过程引致的地方性后果。长此以往,其后果可想而知。这么些农村妇女健康问题的赫然存在,无疑是对我们十多年来一直津津乐道的男女平等基本国策的绝大讽刺,这亦与我们当下和谐社会的建构何等格格不入!

  

  三、全球化图景下前所未有的结构性挑战

  

  尽管全球化有不容置疑的益处,但大部分农村妇女并未充分享受到经济发展水涨船高的好处却是无法拒绝的事实。众所周知,当我国融入全球体系后,由城乡二元体制塑就的农村居民在制度上的先天缺失并未得到根本改变。全球化引致的区域、城乡、社会群体及两性之间的巨大差异,还进一步加剧了各个弱势人群的脆弱性。各种在场与缺场的、远距离与近在眼前的全球化势力交织在一起,使农村妇女的边缘性深深地嵌入整个农民群体的进一步边缘化之中。从这个意义上讲,中国农村妇女目前面临的诸多健康挑战是全球化背景下中国发展模式的伴生现象,追根寻源可以归结于区域、城乡、社会群体及两性之间更深层次的不公平和不平等。

  在下文中,我们将从宏观视野对全球化过程引致的结构性变化做一简要梳理。像其它社会主义国家一样,自解放后到改革前,对健康、教育等社会福利的投资一直是中国社会发展的优先关注目标。各地农村逐渐建立起了县乡村三级医疗卫生网、“赤脚”医生队伍和合作医疗制度,即“三位一体”的农村初级卫生医疗体制。即便在“文革”期间,毛泽东主席在1965年还明确发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示(高强,2005)。那时候预防性的健康服务与健康教育倍受关注。以消灭“四害”为主要内容的“爱国卫生运动”连绵不断;倡导洗手、免疫接种、做产前检查及搞好环境卫生等内容的健康教育也家喻户晓。到1980年,全国仍有约90%的行政村实行了“合作医疗”制度,形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级卫生服务网络,基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标(王绍光,2003)。合作医疗以其成本低、覆盖面广、扎根社区、非专业化、技术要求不高及文化上适宜等诸多优势,使大多数农村居民享有公平而费用低廉的医疗保健,从而大大提高了医疗卫生服务的公平性和可及性。

  尽管存在这样那样的问题,县乡村三级医疗卫生网络对于保障农村男女的健康发挥了积极的作用。那个年代农村妇女保健的重点主要放在妊娠和分娩期间的健康问题上。由于各种大众健康干预,特别是妇幼卫生、计划生育和安全分娩服务的提供,再加上国家提高妇女经济参与和识字水平的种种努力,农村妇女的发病率和死亡率在物质极度匮乏的情形下取得了显着进步。1978年世界卫生组织在前苏联阿拉木图发起“2000年人人享有初级保健”运动时,将中国的合作医疗树为典范。中国农村初级卫生医疗体系因而享誉全球,并引起了国际上的广泛关注。

  自20世纪80年代以来,国际上盛行的健康部门改革从根本上改变了许多发展中国家健康干预的政策环境。与国际健康政策演变遥相呼应的中国医疗改革,也因充满各种悖论而被备受诟病。政府卫生资源的分配更多地投向了城市中高级医疗保健,国家作为初级保健提供者的作用因而大为削弱。农村各级医疗卫生机构为了经济生存不得不走上商业化和市场化的道路,医疗、预防和保健方面开始变得绝少有“免费的午餐”。医疗和保健负担于是几乎完全落到了农户和农民个人头上。据第三次国家卫生服务调查,农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买了商业医疗保险占8.3%。这就是说农村没有任何医疗保险的居民高达79.1%(卫生部,2004),几乎完全靠自己掏腰包去看病,从而剥夺了很多人就医的权利。

  与此同时,靠集体经济支撑的乡村两级初级保健在实行“家庭承包责任制”之后开始崩塌。自1980年代起合作医疗出现大面积滑坡,由改革前85%农民参加合作医疗,下降为2004年只剩下约10%的村还存在合作医疗,而且主要集中在发达地区。[4]农村初级保健在医疗保健中的作用骤然下降。三级保健网“网底”--村级初级保健的破损对农村居民特别是妇女的影响尤其明显。在健康资源稀缺的农村,多数居民最常利用的卫生资源是村卫生室。但村卫生室越来越变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所,而且乡村医生还往往缺乏培训、资金、监督和协调(韩俊,2006)。农民“就医难、看病贵”于是成为社会关注的热点和难点问题。农村“因病致贫、因病返贫”现象更是触目惊心。

  这一切对农村妇女利用医疗保健服务的冲击是不言而喻的。就像宏观经济政策一样,健康方面的公共政策看似社会性别中立,其实对妇女比对男性有更大的负面影响。在我国医疗改革与发展的主流话语中,除了妇幼保健,绝少提到妇女健康,更甭提农村妇女健康。更堪忧虑的是,自我国实行计划生育起,由卫生系统提供的计划生育技术服务就从妇幼保健部门中分离出来,而以人口控制为目的的传统计划生育工作主要致力于提供避孕节育服务。农村妇女生殖健康服务隶属两个不同部门的这种条块分割对草根妇女影响尤甚。殊不知,在1994年国际人口与发展大会之后世界各地在提供生殖健康服务上越来越趋向整合,假如说我们不是反其道而行之的话,至少可以说至尽仍令人遗憾地维持了现状。

  制约农村妇女健康的另一个结构性因素是因城乡二元体制的制度缺失而加剧的乡村贫困。自改革肇始以来,我国绝对贫困人口的数字一路下降,按官方数字已从1978年的约2.5亿降为2005年底的2365万。然而按照通行的国际标准,7.4亿中国农民中,有将近2亿人低于联合国规定的每天生活费1美元的贫困标准(参见唐任伍)。因全球化过程造成的不平衡发展,大多数刚刚跨过温饱门槛的农人男女,在市场冲刷面前往往弱不禁风。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二(高强,2005),大众健康危机与生存危机互相交织形成了贫困者难以挣脱的怪圈。

  由于就业、保健、教育、决策等方面普遍存在的根深蒂固的性别偏见,大部分乡村妇女无论留守者抑或流动者,都很易陷入贫困。不仅如此,许多妇女还将自己在家庭、社会和社区中较低的地位内化了,不情愿将家里有限的资源花在自己身上。根据高梦滔(2004)对云南丽江县的调查,该县2000年的住院分娩率为47.4%,贫困乡的住院分娩率只有20%。在该地区1996-1999年死亡的孕产妇大多发生在贫困社区的贫困家庭中,90%以上都是因为大出血。从表10也可以窥见,不堪承受高昂的住院分娩费用成了贫困户“勇敢地”选择风险并直面死亡的主要原因。

  

  全球化背景下的商品生产、人口流动、城市化等也在很大程度上改变了农户的内部组织与外部关系,导致了农村男女角色、责任、劳动分工与劳动空间的变化。中国大规模人口流动与迁移在人类历史是前所未有的,根据2005年全国1%人口抽样调查结果推算,到2005年底全国流动人口接近1.5亿,占全国总人口的11.28%。15-59年的劳动年龄人口是流动的主体,接近1.2亿。流动人口中女性与男性基本持平,男性占51%,女性49%。未来几十年中国人多地少的小农经济格局将基本保持不变,被全球化裹挟的我国乡村居民还将继续源源不断地转移出来。这无论对外出还是留守男女的健康与发展都有深刻的影响。

  此外,我国1999年就进入了老龄化社会的行列。据2005年全国1%人口抽样调查结果推算,2005年底我国65岁及以上老年人口首次超过了1亿,达到了10055万,占全国总人口的7.7%;60岁及以上的人口为14422万,占全国总人口的11.03%(中国人民共和国统计局,2006:289)。因青壮年劳力大量外出,农村地区的老龄化更为严峻。缺乏基本保健和社会保护的农村老年人尤其是老年女性的比例高于城市,并且还在迅速上升。这对留守乡野的“386199军团”健康与保健问题的影响也是不言而喻的。

  全球化过程引起的不平衡发展以及与之相伴生的问题,还远不止上面列举的这些。像城市化、资源退化、环境污染、性别劳动分工的重塑等等,也都对妇女农村健康构成直接或间接的威胁。在这里我们不能不提到的是农村妇女因全球化而被贬值了双重劳动负担。放眼整个寰宇,全球化过程强化了对非市场的货物与服务的贬低,其中涵括大量由妇女承担的再生产劳动[5],同时却又加剧剥削并倚重妇女在再生产和非正规部门的劳动。在一些地方,非正规保健的负担几乎完全落到了妇女身上,她们成了事实上社安全阀(Doyal,2002;Ewig,2006;World Bank 2001)。中国乡村又何尝不是这样?乡土中国传统的文化规范和习俗赋予了妇女照料老人、孩子和病患者的角色,但医疗私有化和市场化无疑大大增加了妇女作为照料者的负担。

  我国农村妇女抵御疾病的脆弱性和较高发病率还与她们承担的繁重的生产和再生产责任有关。农村实行一家一户耕作后,农户的劳动时间和强度相应增强了,妇女的工作、生活和照料角色也随之发生了深刻变化。许多农户的日常生计都离不开妇女的经济贡献,尤其是在贫困家庭中,人力资本几乎成了妇女的主要资产。当大批精壮劳动力源源不断地外出寻求机会时,有家务拖累的妇女滞留下来从事农业生产劳动。中国乡村农业主劳力的“女性化”因全球化的冲击而前所未有地被凸显和放大了。即便男人留在村里,妇女也因主要承担没有“影子”的家务劳动而比男的更辛苦。

  许多研究已证实,农村妇女的闲暇时间比男性少得多,许多妇女因超负荷运转而心力交瘁。据全国妇联1990年9月(非农忙时节)进行的中国妇女社会地位调查,15-64岁农村妇女平均一天的家务劳动比男性多出3个小时,(点击此处阅读下一页)

本文责编:frank
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