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胡玉坤:疾病负担、结构性挑战与政策抉择——全球化图景下中国农村妇女的健康问题

更新时间:2008-04-24 22:08:17
作者: 胡玉坤 (进入专栏)  

  分别占21.82%、20.09%、18.36%、12.83%和6.89%。农村同样是这五个病种,而百分比高低的排序分别是呼吸系病(16.93)、脑血管病(14.38%)、恶性肿瘤(11.80)、心脏病(8.56)及损伤和中毒(5.54)。可见,农村妇女的常见病与多发病中,感染性疾病如呼吸系和消化系疾病等同生活环境、卫生条件、生活习惯有密切关系的疾病仍占重要位置。与此同时,一些慢性疾病如脑血管病和恶性肿瘤的患病率也在明显增加。上述事实说明,大多数农村妇女已度过了“第一次健康革命”,即摆脱了传染病的侵扰,现在又面临征服非传染病和慢性病的“第二次健康革命”。

  

  (二)计划生育/妇幼保健指标

  改革开放以来,我国计划生育与妇幼保健指标出现了喜忧参半的变化。全球化过程在这个方面造成的最大影响表现在区域、城乡和不同社会群体在这些指标的显着差异上面。特别值得关注的是,医疗卫生的市场化使农村妇女尤其是边远地区的贫困妇女难以获得产前检查、产后访视、住院分娩以及妇科检查与治疗等基本保健服务(Bogg, 2002;Fang, 2004;Kaufman and Fang, 2002)。作为生育载体,农村妇女因妊娠和生育而患病和死亡的风险因而比城市妇女大得多。

  (1)避孕节育率

  上个世纪70年代开始推行的晚婚、晚育、少生加间隔的计划生育政策加速了生育转变。我国总和生育率从1970年的5.81个骤然下降为1981年的2.61个。进入80年代后,这种转变出现了波动,但总的趋势还是在下降,到90年代已接近生育替代水平(朱楚珠等1997:29)。计划生育因降低了妊娠和生孩子的风险而大为改善妇女尤其是农村妇女的生殖健康。

  然而,由于妇女尤其是农村妇女在性和生殖的决策方面处于劣势地位,大多数现代避孕节育方法连同其副作用、风险和后遗症一直主要是由妇女来承担的。2006年我国已婚育龄妇女的综合避孕率为84.6%(国家人口和计划生育委员会,2007)。根据官方统计,自1976年以来每年有将近2000万左右节育手术,其中包括取环、放环、结扎和人工流产等。曾几何时,农村的计划生育近乎一刀切地强制推行一胎环二胎扎的避孕方法,几乎没有提供有关避孕选择的咨询或服务,更别说以往计划生育工作中侵犯人权的种种做法。据2004年全国计划生育统计, 我国各种避孕方法的使用按百分比高低排序依次为:宫内节育器(49.79)、女性绝育(34.62)、男性绝育(7.39)、避孕套(5.72)、口服及注射避孕药(1.69)、皮下埋植 (0.36)、外用药(0.26)及其它(0.17)(国家统计局人口和就业统计司编2005:292)。可见,女性避孕方法尤其是宫内节育器和女性绝育这两种长效措施仍占主导地位,而男性避孕方法(男性绝育和避孕套)的现用率还相对较低。尽管近年来采用避孕套的比例有所上升,但男性绝育术的现用率呈逐年下降趋势,而且使用者的绝对人数也在逐年下滑(刘云嵘,2007:117-118)。

  (2)孕产妇死亡率

  中国区域、城乡和不同妇女群体之间健康差距的最突出例子莫过于孕产妇死亡率了。除少数特例外,农村绝大多数妇女都要结婚生孩子,但由于贫困、农村缺乏保健设施和医护人员、保健费用过高等诸多原因,农村妇女尤其是边远地区贫困妇女作为生育载体的风险要比城里人高得多。跨入20世纪90年代以来,无论农村还是城市的孕产妇死亡率都在下降,但到2005年农村依旧是城市的2.1倍(见表5)。我国10万个活产中孕产妇死亡最低的四个省市——上海(10.8/10万)、天津(12.2/10万)、浙江(14.4/10万)和北京(18/10万)——已接近发达国家的水平;而最高的四个省份——贵州(95.4)、青海(114.5)、新疆(123.7)和西藏(310.4)依然高得触目惊心(卫生部编,2005:195)。其中最低的上海和最高的西藏几乎相差29倍之遥,存在着无比讽刺的差距。而且,城市死亡的孕产妇也主要发生在流动妇女当中(Zhan,2002)。这一切在很大程度上折射了中国当下令人瞠目的社会与经济发展鸿沟。

  

  贫困、文化程度低下、缺乏基本的妇幼保健服务、自孩提时代就缺乏营养和保健等是农村贫困地区孕产妇死亡率居高不下的几个主要原因。就目前采取的措施来看,我们进一步降低农村孕产妇死亡的空间似乎已经很小了。倘使按目前的速度推进,要想达到《妇女发展纲要(2006-2010)》提出的2010年达到39.75/10万的目标似乎是可望而不可及的。这一现象反衬出的问题颇值得人们深思。从理论上讲,对于像农村贫困地区孕产妇死亡率居高不下之类的健康挑战,我们并不是不知道其根源,也不是缺乏应对手段,其关键还在于我们依旧缺乏强有力的承诺和行动。

  (3)其它孕产妇保健指标

  产前检查率、产后访视率、住院分娩率等其它孕产妇保健指标在区域、城乡和不同社会群体之间也表现出异常显著的差异。比如就住院分娩率来说,北京、天津、上海和浙江都在99%以上,而一些贫困落后地区则远远落在后面,西藏仅29.8%,贵州为38.9%,云南是60.1%(卫生部,2006)。国务院发展研究中心2004年进行的调查也显示,农村调查地区32%的婴儿是在家出生的,其中西部高达41.6%,中部为25.2%,东部为17.9% (韩俊,2006:84)。Zhan (2002)对上海当地居民和外来打工孕产妇健康服务利用和妊娠结果的研究也揭示了两者之间显着的差异。该研究表明,各种社会经济及其它结构性因素妨碍了外来打工者产前检查次数、检查项目以及住院分娩等,从而导致了后者较高的生育风险和妊娠结果,包括低体重儿、早产、围产死亡等。

  (4)平均期望寿命

  伴随生活水平逐渐提高,城乡地区的期望寿命也在增加。2000年第五次人口普查资料显示,中国人均期望寿命为71.4岁。由于城乡生活环境、水平与生活方式的不同,城镇居民的人均期望寿命75.21岁,农村居民为69.55岁,前者比后者高出5岁多。尽管缺乏确切的数据,但城乡妇女之间的差距可以肯定也有这么悬殊。尽管妇女期望寿命较男性高,但在1975到2007年的30多年间才增加了7.9岁,明显滞后于我国经济的飞速发展和收入的显著增长。

  

  上述指标从健康维度反映了我国区域、城乡及不同社会群体之间不平衡的社会经济发展。官方公布的量化指标尤其是负面指标往往相对保守,有的恐怕只能反映严峻问题的部分情形。其中即便是分城乡的一些聚合性指标,通常也难以反映农村最贫弱的妇女群体的状况。更何况在全球化的时代背景之下,妇女整个生命周期的许多健康问题并不是几个传统指标就可以量度的。故此,下文还将阐述在全球重构的情境中浮出水面进入了学者和政策者视野并对农村妇女健康与发展有严重后果的几个大众健康问题。

  (三)农村妇女遭遇的健康危机

  许多严峻的大众健康问题在农村妇女身上表现得尤其突出,下面仅罗列几项。

  (1)艾滋病危机

  艾滋病是在势不可挡的当代全球化风潮、在中国改革启动后急速的社会转型过程中传入、传播并加剧蔓延的。根据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组发布的《中国艾滋病防治联合评估报告(2007)》,截止到2007年底,中国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万人(55-85万之间),其中艾滋病病人约8.5万人,当年新发感染者5万(2007:1)。目前我国艾滋病疫情正处于由吸毒者、商业性工作者、同性恋男性等高危人群向低风险或无风险的一般人群大规模扩散的临界历史关口,其中70%的感染者/患者是农村人口。

  2007年《报告》还估计,现存70万艾滋病病毒感染者和病人中,经异性性接触感染的已达到40.6%。伴随异性性接触传播日益走向前台,妇女的易感性和脆弱性就愈加凸显出来了。像全球趋势一样,中国艾滋病动态变化的一个惊人现象是感染者中男女比例的急剧变化。据国务院防治艾滋病工作委员会办公室和联合国艾滋病中国专题组2004年发布的报告,我国报告的艾滋病病毒感染者中,女性的比例从1998年的15.3%上升到2004年9月底的39%(见表9)。截止到2007年10月底,全国累计报告艾滋病病毒感染者中,男性占71.3%,女性占28.7%;艾滋病病人中男性占60.6,女性占39.4%(2007:6)。这一切昭示着艾滋病病毒/艾滋病对妇女尤其是农村妇女的巨大威胁。且不说以农村女性为主体的卖淫和卖血妇女首当其冲遭受侵害的事实,不安全或强制性的性活动、贫困、早婚、对妇女的暴力、对性问题的沉默以及对自己的身体、性健康以及艾滋病的无知等等,也都有可能使许多农村妇女毫无防范地面临丈夫/男友带回的风险(胡玉坤b)[2]。

  

  (2)生殖健康问题

  除艾滋病之外,非意愿妊娠、不安全人工流产、由妊娠与生孩子引起的病残与死亡、贫困边缘山区的避孕节育问题、生殖道感染、性传播疾病等等都是严重困扰农村妇女身心的生殖健康问题。早在20世纪90年代初,世界银行就指出,中国妇女1/3的疾病负担主要是因为生殖健康方面的疾病引起(世界银行,1993)。据《2006年全国人口和计划生育抽样调查主要数据公报》,调查前的6个月内至少有过一种生殖道感染症状的育龄妇女比例为34.1%,其中农业户口的妇女为38.0%,非农业户口的为24.0%(国家人口和计划生育委员会,2007)。另据国务院妇女儿童工作委员会2007年5月发布的《<中国妇女发展纲要2001-2010年>实施情况中期评估报告》,局部地区的调查结果表明,农村妇女生殖道感染和性传播疾病的患病率在40%-65%之间,明显高于城市,已成为常见的妇科疾病(国务院妇女儿童工作委员会,2007)。生殖道感染往往会招致并发症而反复发作,久治不愈。无数农村妇女因这一“难言之隐”而倍受折磨。

  经济改革和国门开启以来,上个世纪60年代中国已宣告成功消灭了的各种性病卷土重来,并泛滥成灾。1980年据报道全国只有48例性传播疾病,但1985年到1989年的年增长率达到了三位数,平均为121.2%。1989-1997年缓慢上升,年增长率为15.2%。1985年总计5838例,2000年为859,040例(Yang, 2004)。2006年在全国27种甲、乙类法定报告传染病的发病率居前五位:病毒性肝炎、肺结核、痢疾、梅毒和淋病(中华人民共和国卫生部a)。2005年当年女性性病的报告例数为为32.5万(国务院妇女儿童工作委员会2007:25),但实际数目肯定比报告要多得多,而以农村女性为主体的迁徙流动者又成了重灾区。

  (3)职业健康与安全问题

  农村妇女尤其是留守妇女承担起了大量甚至全部农活,为家庭经济付出的100%努力。新的劳动负担也带来新的健康风险,尤其是农药的危害、意外损伤等。职业危害在打工族中更为突出。外出打工的妇女主要从贫困省份流向城市/富裕地区的低端行业和部门,主要集中在诸如纺织、橡胶、制鞋、化工、陶瓷、铸造、玩具、电子产品等私有的制造业部门或者具色情性质的娱乐、洗浴、发廊、餐饮、旅馆等服务性行业,从事城里人和当地人不愿意做的苦活、累活和脏活。无论在乡镇企业还是南方出口加工区就业,她们往往集中在劳动密集型的小规模企业,不仅设备陈旧,工艺落后,而且作业环境差。许多女工长期在有毒有害物质的环境中作业,深受尘、毒、噪音严重超标的职业危害(参见谭深,2004)。一些企业还存在严重的事故隐患,工伤、急性中毒、爆炸、火灾等威胁女工健康与生命的事件不绝如缕,不时见诸报端。由于缺乏促进和保护健康的社会服务,加上非正规部门没有工会组织,加班加点超工劳作现象、缺少或完全没有劳动防护、工作场所的性骚扰等等侵害妇女权益的事件也层出不穷。我国傲人经济成就背后隐藏着无数“打工妹”的辛酸苦辣乃至健康与生命的代价。

  由于获取经济机会与资源的不平等,游走在农村和城市边缘处的流动女性在城乡劳动力市场面临着双重乃至多重的弱势地位。(点击此处阅读下一页)

本文责编:frank
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