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景军:尊严死之辨

更新时间:2022-07-26 09:36:05
作者: 景军  

   【内容提要】 我国学界近年来有关尊严死的讨论越发密集,以病人自主权定义的尊严死被诠释为推广生前预嘱及安宁疗护的终极关怀。其可贵之处是对病人本人意愿和个人抉择的尊重,其值得商榷之处是尊严死的意义被限于唯我主义归宿。针对这个问题,本文拟以协商抉择以及反向关怀的思想展开讨论,用于讨论的资料是三则死亡叙事和两个生前预嘱文本。

   【关键词】 尊严死,生前预嘱,协商抉择,反向关怀

  

   一、终极关怀

  

   古今中外,任何终极关怀,或曰终极关切,其哲学意义的内核都是信念。因之,关于生死之事的终极关怀,可分为三种类型:第一种,用自然之道阐释人的最终归宿;第二种,靠唯心主义和有神论解释人之死;第三种,对死亡意义的道德辨析。①这最后一种终极关怀还以入世观提出了一个有关人之死的价值论。孔子尝言:“志士仁人,无求生以害仁,有杀身以成仁。”②谭嗣同临终时写道:“有心杀敌,无力回天,死得其所,快哉快哉。”③毛泽东在为追悼革命烈士张思德撰写的《为人民服务》一文中表示,有些人死得重于泰山,“我们为人民而死,就是死得其所”④。在上述语境中,杀身成仁或死得其所都是指为了信念而献身。相比之下,正常死亡并非献身,而常常是被动地痛苦离去。既然如此,信念与正常死亡能够产生何种关联呢?这个问题其实贯穿于形形色色的临终关怀,包括在现代医学空间发生的安宁疗护。对这个问题的讨论即是本文的要点,尊严死是展开这一讨论的主题。

  

   (一)什么是尊严死?

  

   在不同国家和地区,人们对尊严死的理解不尽相同。例如,在欧洲一些国家,“安乐死”是尊严死的代名词。美国十多个州的法律对尊严死的基本定义是“医生协助的死亡”(physician-assisted death),指医生可以用药物加快没有治愈希望的患者之死,必要的前提是患者提交申请书并签署授权书。在德国,这样的措施已有一百多年历史。但是,在日本、韩国、中国大陆及港台地区,医生协助患者死亡的做法属违法行为,对尊严死的一般性理解是医生按照临终患者本人意愿终止医疗措施之后发生的死亡。

  

   尊严死在我国是一个新生词汇。1991年版《新语词大词典》将尊严死定义为:“对于一些自我意识丧失而无治愈希望的病人,由于本人无法表示自己的意愿而由亲属向医院、法院等提出停止治疗的要求因而死亡。这样的死使病人摆脱了凄惨状态,亲属也摆脱了沉重的精神负担,人们认为这样的死是高尚而尊严的。”⑤2009年版《新编老年学词典》对尊严死的定义是:“没有康复希望、处于生命尽途的患者,不再经过插管等医疗手段强留,但需细心做好临终关怀的服务工作,使其自然而有尊严地死亡。尊严死是一种无可挽救的自然死亡,一般是尊重植物人患者的意愿或观念,停止无效的延命治疗,让植物人患者自然死亡。”⑥以上两个定义都将放弃医护手段作为尊严死的代指。两者的不同之处是前者的限定条件是失去意识或无治愈希望,后者的限定条件是意识长期丧失的植物人。

  

   我国刑法学专家张明楷也将尊严死限于为植物人放弃医护手段,尤其是放弃“生命维持装置”。⑦我国医事法专家王岳同样认为,尊严死是他人代为“陷入不可逆转末期昏迷之植物人患者”放弃治疗的行为。⑧上述定义的一个缺陷是忽视了临终病人在清醒时的医事抉择权利,而且将尊严死解释为由他人代替植物人做出放弃医疗措施的决定或行为。有的学者认为,为了尊严死而拒绝无意义的医护措施,不仅包括植物人,凡处于生命临终期的患者均可适用。⑨这个看法依然是将放弃医疗措施作为定义尊严死的基点。

  

   笔者认为,医生协助或放弃治疗的死亡仅仅是实现尊严死的途径之一。为保护临终者的尊严,可行的措施不止于此。因而,本文对尊严死的提及一律是指相对而言的尊严死。它是指从人之生命的尊严延至人之濒死的个人尊严。对其保护的手段不仅限于医学,还包括心理、精神及社会关怀,同时也要考虑尊重患者本人意愿且经家属和医者协商后终止医疗措施的抉择。这种终止在医疗空间实属常见。

  

   若溯其源,我国学术期刊于1985年刊登的第一篇有关尊严死的论文是一篇译作,原文讲的是一桩美国法庭审判的案件。⑩有关这桩案件,下文会有所介绍。在此先要说明的是,从1985年到2009年,我国学者论及尊严死的论文发共表20多篇,2010年以来,相关论文数量达到220多篇。这些论文几乎无一例外地将医疗空间设为讨论尊严死的框架,频繁提及的一个议题即是痛苦对临终者生命尊严的摧残。这种痛苦分为躯体之痛、心理之痛、精神之痛,以及护理负担、灾难性医药费用、丧亲之哀等冲击导致的社会性苦痛。躯体之痛和情绪之痛可用疼痛和心理量表测量,社会经济因素导致的苦痛可以用家庭护理负担量表、哀伤情绪量表及医疗费用支出进行测量。由于临终者的尊严还取决于难以量化的精神力量,与之相关的定性研究之必要可谓昭然若揭。例如,我国安养院的许多老年居士往生时必有助念人相伴,人之死不言撒手人寰,而言向死而生。11对此展开研究的方法之一即是观察。

  

   我国许多学者对尊严死的讨论常常伴随着对善终的考虑。在我国旧时文化语境中,善终是指终其天年,不遭横祸而死,人因衰老而自然死亡。不能善终的原因多种多样,暴病突然去世,属于凶死的自杀或他杀,因灾祸而惨死等,尽在其中。人的生命有始,却少有善终。古人对善终之难有过清醒的认识,并试图用礼仪扩展善终的意义,比如将善终与饰终以礼联系在一起。《左传·文公十五年》曰:“襄仲欲勿哭,惠伯曰:丧,亲之终也,虽不能始,善终可也。”12饰终以礼还涵盖孝道要求的守丧。13或许更重要的是,善终另有走得好的意涵,即便在当代丧葬仪式所用的花圈上,我们依然可以看到“一路走好”的字眼。这种对善终的祈求是一种逆时间表达,指代范畴包含死得利索,不太痛苦,有人陪伴等期求,当然也蕴含着生者对逝者在另一个地方过上好日子的顺时间冀望。14

  

   在科技发达的现代社会,越来越多的人死在医院,因而善终之难变得更难。15在呼吸机、心电监护仪、脑电监护仪、纤维支气管镜、除颤器、微量注射泵、心肺复苏器械、喂食管、高效抗生素、肾透析、输入成分血以及器官移植技术更新换代的影响之下,人之濒死的时间大幅度延长,脑死亡的患者也能长期“活下去”。高技术在挽救生命的同时,将两种苦痛带给临终期患者及其亲属:其一是侵入性的医疗措施导致的身心之痛,其二是灾难性的医疗支出导致的社会性苦难。尤其在重症加强护理病房(intensive care unit, ICU),昂贵的医疗费用致使许多患者在生命的最后阶段耗尽一生积蓄。16死亡的科技现代性与患者的选择权交织在一起,由此出现生前预嘱。

  

   (二)什么是生前预嘱?

  

   1975年在美国新泽西州发生了一桩影响甚大的凯伦案。凯伦在1975年初秋的一天,先服用安定药,后来在朋友生日聚会上饮用数杯杜松子酒。抑制性药物与酒精的混合使得21岁的凯伦呼吸停滞,极度缺氧,进入昏厥,因抢救不及时,造成内脑严重创伤。凯伦在医院里只能靠鼻腔喂食管和气管切口呼吸术维持生命。几个月后,凯伦的父母觉得女儿过于痛苦,要求医院撤除呼吸机。得知这个消息的当地警方告诉医院不得撤除呼吸机,否则拔出呼吸管的医生将会被指控犯有杀人罪。凯伦的父母为此决定申诉,在县法院败诉后将案子提交到州法院。1976年春,新泽西州法院责令医院为凯伦拔掉呼吸管,但是要求保留鼻腔喂食管。凯伦不但没有很快死去,还继续活了9年,直到1985年6月才去世。17

  

   被媒体热议的凯伦案点燃了一场临床医学革命的导火索。这场革命以从医生做主到患者赋权为名,提出生死抉择的核心问题是:谁的生命?谁来做主?这两个问题很快将生前预嘱纳入关于为患者赋权的公共讨论和学术研究之中。在凯伦案发生的六年前,一位律师发表了倡导为生前预嘱立法的论文。18其依据是《财产法》允许人们在头脑清晰时预先制定有关财产分配的嘱托,因而人们在健康时也应该有权利预先制定并签署面临生死危机时需要的医事选择嘱托。这位律师设计的生前预嘱蓝本逐步在美国一部分地方法院加以调整后实现立法。1990年美国国会颁布的《病人自我决定权法案》对这些地方立法给予了承认。由于法律要求所有医院和提供医疗服务的养老院都要将生前预嘱作为医疗服务的一部分,到2020年上半年,15岁以上的美国人有四成签订了生前预嘱,65岁以上的老年人签署生前预嘱的比例超过七成。签署生前预嘱并不要意味它会独立自动生效,医生还要问患者家属的意见。这也就是为什么三成以上的美国老年人都曾为濒死的亲属做出过终止医疗措施的决定。19

  

   在我国,生前预嘱也称为“预先指示”,或另称为“预立医疗照护计划”。其主要内容包括:生命不可挽回之际,当事人是否要放弃呼吸机、心肺复苏术、喂食管、输血措施、抗生素,以及是否愿意捐献自身器官和如何安排自己的丧事等问题。诸如此类的问题显然带有极大的文化敏感性。生前预嘱在面临着制度化障碍之同时,还广泛受制于人们的观念,毕竟死亡话语禁忌在我国是普遍的。生前预嘱在我国尚未立法,即便在医疗资源雄厚的北京城也仅有几家医院在靠志愿者组织推广生前预嘱教育。尽管全国范围已签署生前预嘱的人数尚未见统计报告,但可以推断的是推广工作实为难上加难。我国一项针对患者及其家属的调查显示,之前听说过生前预嘱的人数比例不到五分之一。20在癌症患者及其家属中,这种知晓率有可能相对高一些。根据对全国11家医院223名肿瘤科医生的调查,其中近七成收到过患者提交的生前预嘱书,另外近九成的受访医者表示支持患者使用生前预嘱。21

  

   在知难而进的行动者中,我们可以看到一个社会组织的努力。它就是罗瑞卿之女罗点点医生倡导建立并于2013年注册的北京生前预嘱推广协会。该会第一任理事长是陈毅之子陈小鲁。在注册前,这个社会组织的雏形是一家公益网站,正式上线的时间是2006年。22截至2020年12月,这家名为“选择与尊严”的网站注册用户有97757人,其中包括生前预嘱填写者51651人。23这五万多人涵盖健康的年轻人、中年人、老年人以及不同年龄的患者。其共同特征是接受过生前预嘱教育并习惯使用社交媒体,另外,他们还拥有较高学历和城市居民身份。这些共同特征的形成是因为北京生前预嘱推广协会的骨干来自医务工作者和社会知名人士,其教育讲堂主讲人以知识分子为主,其志愿工作者以学历较高的中青年人为多。24

  

   (三)主要观点与资料来源

  

   本文的第一个主要观点是生前预嘱在中国的推广有必要超越个人选择的思维方式,可以从个人为本的原则走向家属支持、医者指导、社工及志愿者配合的多方协商模式。目前在患者、家属、医者、社工及志愿者之间,不存在任何形式上多方协商合作的,具有临床指导意义的,可以满足患者尊严死意愿的,同时具有科学依据的生前预嘱制度化机制。虽然如此,一旦经过解释和推广,许多人至少有可能明白,生前预嘱具有利己自保的意义和价值,因为它可以规避不必要的医疗干预,还可以避免不必要的身心磨难以及灾难性的医疗费用支出。


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《开放时代》2022年第4期
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