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沈德咏 刘静坤:尊严死亡的权利分析与程序规制

更新时间:2021-12-22 16:02:18
作者: 沈德咏   刘静坤  

  

   内容提要:尊严死亡是颇具争议的现代社会现象,既牵涉发展演进中的死亡医学标准,也触及人格尊严和生命自决等法律议题。与自然死亡相比,尊严死亡是病人在病情无法救治并且遭受难以忍受的痛苦的情形下,迫不得已的生命抉择。尊严死亡的关切焦点不是死亡本身,而是生命安全和生命尊严。将生命权作为尊严死亡的权利基础,需要立足积极权利和消极权利的二元构造,构建包括生命安全权、生命自决权、临终医疗方式选择权、安宁疗护权和获得医生帮助权等在内的权利体系。为维护病人的生命权,避免尊严死亡滥用,降低医生面临的医疗法律风险,有必要基于病人最佳利益原则,确立适用对象限定规则、病人知情同意规则和正当医疗程序规则,推动完善临终医疗措施的准则和程序。

   关 键 词:尊严死亡  人格尊严  生命权  安乐死  生命伦理  dignified death  personal dignity  the right to life  euthanasia  life ethics

  

   现代医疗技术的飞速发展,使得人为有限地延续生命成为可能。相应地,对生命尊严的伦理关切,特别是生命自决和临终医疗方式的选择,业已成为无法回避的社会问题和法律议题。①传统上与安乐死有关的法律争议,如果从生命权角度加以分析,并探索可行的权利保障路径,有助于破解生命伦理和法律制度的困局。基于病人最佳利益原则,规范尊严死亡的医疗和法律程序,有助于凝聚法律、医疗、伦理等领域的共识,推动构建契合中国传统文化和现代法治理念的尊严死亡法律制度。

  

   一、尊严死亡的制度前提与合理限定

  

   尊严死亡作为颇具争议的主题,对其进行理性的法律探讨,取决于诸多制度前提。一方面,现代医疗技术的快速发展,在一定程度上改变了生命的定义,形成生命人为延续与人格尊严之间的紧张关系。另一方面,随着人格尊严和生命自决等观念深入人心,尊严死亡逐步摆脱伦理焦虑,开始迈入法律化进程。②此外,为避免陷入无谓的争议,有必要对尊严死亡进行合理限定,妥善处理尊严死亡与安乐死、安宁疗护之间的关系。

   (一)尊严死亡的制度前提

   以安乐死为先导的尊严死亡,最初源于特定医疗条件下病人如何选择临终医疗方案的医疗实践。随着这一医学问题进入法学领域,引发了生命尊严和生命自决等法律议题。立足有关制度前提,理性探讨尊严死亡的时机已经成熟。

   首先,人为延续生命的现代医疗措施,确立了尊严死亡的先决条件。如果人的生命只能自然终结,医疗措施无用武之地,就没有探讨尊严死亡的必要。近年来现代医疗技术快速发展,即便病人患有不治之症或者丧失意识,也可借助医疗措施延续生命。这种借助医疗措施人为延续的生命,已然超越了自然生命的边界,塑造了一种可控制的甚至异化的生命状态。与此同时,一些患有不治之症的病人,因遭受难以忍受的痛苦,不愿在医疗措施介入下丧失对生命的控制,希望选择有尊严的死亡过程和方式。

   其次,脑死亡标准的引入,表明死亡问题存在法律化的现实可能。许多国家,例如美国、德国等,通过立法确立了脑死亡标准。③2002年,我国卫生部脑死亡法起草小组制定了《中国脑死亡诊断标准(成人)》,其中提到脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。④2005年,四川大学华西医院中国循证医学中心组织了一项针对广东、福建、江苏等省市三级甲等医院的在职医生以及广东省内药剂师和公务人员的问卷调查,在969份有效问卷中,92%的被调查对象表示有必要进行脑死亡立法。⑤2018年,学者针对江苏省无锡市人民医院门诊就诊患者及陪同人员开展一项问卷调查,在1443份有效问卷中,49.8%的被调查对象支持脑死亡立法。⑥对脑死亡立法的讨论,意味着死亡不再是纯粹的医学问题,而是进入了法律规范领域。既然死亡标准逐步法律化,作为对于死亡方式的选择,尊严死亡可以甚或应当纳入法律的范畴。

   再次,生命尊严理念的兴起,推动生命自决成为需要认真对待的法律议题。在中国传统文化中,既有追求生命善终的良好愿望,也有好死不如赖活的实用主义心态。但总体上,随着物质文化生活水平不断提高,公众包括临终病人更加注重生命的质量和尊严。大量研究表明,很多病人的死亡过程都在痛苦中被延长,他们接受了不必要的侵入式治疗。⑦有些情况下,病人家属代替病人作出的医疗决定,并非完全考虑病人的利益,以致病人决定医疗方案的意志和愿望,特别是被动接受治疗的痛苦,常被有意无意地忽略。⑧如果病人希望保持生命尊严,而他人违背其意愿实施抢救,或者采取痛苦的维持生命措施,这无疑会损害病人的人格尊严。20世纪70年代在美国兴起的尊严死亡运动,其关注焦点就是医疗领域的生命质量,特别强调患者可以选择拒绝治疗。⑨在荷兰安乐死立法的准备阶段,问卷调查显示,在赞同安乐死的群体中,57%的病人提到丧失尊严,46%的病人关注治疗过程的痛苦。⑩在注重生命尊严的病人看来,尊严死亡是生命自决权的体现,也是传统医疗救治手段的理想替代措施。

   最后,尊严死亡的争议案例,凸显出解决生命权困境的法律需求。从我国首例安乐死案———王明成、蒲连升故意杀人宣告无罪案,(11)到“深圳拔管杀妻案”,(12)尊严死亡案件经常引发社会热议。尊严死亡事关生命权保障,如果法律对此刻意回避或者语焉不详,势必导致司法实践的混乱。进一步讲,一旦出现立法禁止和实践默许的二元状态,就很容易导致尊严死亡案件的处理存在专断性和差异性,(13)这无疑不符合现代法治的要求。此外,建立健全尊严死亡法律制度,不仅能够强化生命权的法律保障,也有助于完善医疗领域的伦理准则和执业规范。

   (二)尊严死亡的合理限定

   尊严死亡概念的提出,将看似冲突的尊严和死亡整合在一起,具有浓厚的伦理学意味。这一概念意在说明,病人包括临终病人拥有人格尊严和被人尊重的需求,他人负有将其作为目的对待的义务。(14)从生命尊严角度出发,有学者指出,尊严死亡旨在抵抗死亡的被管理化,拒绝过剩的人工延命治疗,支持终止针对已经没有康复希望且濒临死亡的病人进行的延命治疗。(15)实际上,在尊严死亡合法化的国家,除终止人工延续生命的医疗措施外,尊严死亡还涉及医生协助自杀或终止生命等措施。

   传统上关于尊严死亡的争议,在很大程度上源于概念层面的误解和混淆。即便是在尊严死亡合法化的国家和地区,如荷兰和比利时等国,医生也经常混淆安乐死和终止延续生命的医疗措施。(16)比较荷兰等国的尊严死亡法律制度,不难发现,尊严死亡并非随意适用,而是存在严格限定:一是适用对象的严格限定。尊严死亡的适用对象限于遭受无法忍受的疼痛或痛苦但又无法救治的病人,通常是临终病人。换言之,尊严死亡不是随意适用于普通病人(或者残疾人)的终止生命措施。二是适用条件的严格限定。尊严死亡不能由他人随意决定适用,而是以病人在充分知情前提下自愿提出申请为前提,同时病人应当具备独立作出决定的能力。换言之,自愿性是尊严死亡合法性和正当性的核心要素。三是适用程序的严格限定。尊严死亡作为医疗措施,只能由专业医生按照规范的程序进行。只有经医生审查,符合申请条件的临终病人因遭受难以忍受的疼痛或痛苦,无法继续通过医疗措施缓解时,才能根据病人申请采取终止生命或协助自杀等医疗措施。

   需要指出的是,基于临终关怀哲学,通过药物缓解病人痛苦的姑息治疗或安宁疗护,(17)通常被视为尊严死亡的替代措施。两者实际上并不冲突,安宁疗护并不必然排除临终病人对尊严死亡的诉求。在尊严死亡合法化的国家和地区,医生可以在采取安宁疗护措施的过程中,基于病人病情恶化的程度,根据病人意愿采取终止生命或协助自杀措施。

  

   二、死亡权还是生命权:尊严死亡的理论研究进路

  

   对于尊严死亡这一特殊法律领域,尽管可以将人格尊严和个体自治作为理论根基,但最终要落脚到具体的权利依据上来。究竟是认同死亡权还是主张生命权,这是构建尊严死亡法律制度的前置性问题。

   (一)尊严死亡的关切焦点不是死亡本身,而是生命安全和生命尊严

   为主张安乐死或者尊严死亡的合法性,有学者提出了死亡权的概念,并从人的尊严角度分析临终病人的死亡权。(18)有学者认为,安乐死权就是死亡权,并主张死亡权是人权的有机组成部分。(19)还有学者主张,生命权是生存权和死亡权的统一,并认为死亡权是生命权的应有之义。(20)也有学者认为,人有要求死亡的自由,为了使这种自由最终获得实现,人应当享有死亡的权利,只要这种死亡的权利不违背他人利益和社会公益。(21)尽管从死亡权角度分析尊严死亡,看似契合个体的生命自决权,但死亡权概念本身存在正当性疑问,并且难以涵盖尊严死亡领域的医患关系和医生职责等核心问题。

   一方面,尊严死亡涉及生命与死亡的紧张关系,并非仅仅关注死亡一个面向。更重要的是,死亡权概念本身与人权的内涵并不完全契合。如果仅仅关注死亡本身,实际上意味着个体生命及其权利的消灭;以消灭生命和权利为着眼点的死亡权概念,在传统人权体系中的正当性难以证成。从国际人权公约层面看,《公民权利与政治权利国际公约》和《欧洲人权公约》等强调人的尊严和自由,但涉及生命与死亡这一终极性问题,却仅规定生命权的保障,并未提及死亡的权利。对于涉及尊严死亡的案件,欧洲人权法院认为,《欧洲人权公约》对生命权所作的规定,并不包含死亡的权利。(22)据此,尊严死亡的核心要义在于维护临终病人的生命安全和生命尊严,尊重其对死亡方式(或者临终医疗方式)的自决权。

   另一方面,伴随一些国家关于自杀的去罪化过程,尊严死亡的法律化主要意在满足临终病人医疗实践的需要,规范医生协助病人自杀或终止病人生命的法律程序,避免医生受到不当的法律追究。我国法律并未将自杀规定为犯罪,因此,尊严死亡法律制度在我国所要解决的问题,主要是将其纳入规范的医疗程序,解决医生协助病人自杀或终止病人生命的法律责任问题。对此,关于堕胎措施的法律制度可资参考。为避免女性采取不安全的堕胎措施,不能动辄对实施堕胎的医生追究责任。联合国人权事务委员会第36号《一般性意见》(General Comment)第8段指出:“成员国不应对协助妇女和少女堕胎的医疗提供者施加刑事处罚,因为此类措施将会导致妇女和少女采取不安全的堕胎措施。”(23)同理,鉴于尊严死亡通常需要医生协助,对医生的制裁将会导致病人的尊严和生命自决权面临负面影响,甚至导致病人不得已而提前采取自杀措施。因此,医生责任是尊严死亡法律制度的重要维度。

   基于病人最佳利益原则,尊严死亡法律制度的着眼点,不是病人选择死亡的权利,而是维护临终病人的生命安全和选择临终医疗方式等权利。这一权利因与医生的医疗职责紧密相关,也牵涉医生依法采取临终医疗措施的职业准则。强调尊严死亡的法律化,除了旨在维护病人的生命安全和生命尊严外,还注重规范医生的医疗行为,为医生审慎采取临终医疗方案提供更为明确的指引。鉴于尊严死亡涉及病人和医生之间的医患关系,特别是医生协助病人自杀或终止病人生命的法律责任,这显然并非所谓的死亡权所能涵盖。

   (二)生命权是尊严死亡的权利基础

尊严死亡的关切焦点不是死亡,而是生命安全和生命尊严,这意味着,生命权才是尊严死亡法律制度的权利基础。即便是主张死亡权的一些学者,也强调死亡权是生命权的重要组成部分。(24)有学者强调指出,(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《法学研究》2021年第3期
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