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陈剑:论健康公平

更新时间:2021-11-01 16:45:11
作者: 陈剑 (进入专栏)  

  

   2019年7月,国务院印发的《关于实施健康中国行动的意见》提出到2030年,基本实现健康公平。这意味着,中国目前还没有基本实现健康公平,目前正在向基本实现健康公平迈进。也表明健康公平是可以量化的。“实现”意味着以量的积累实现了突破。

   一、影响居民健康水平的因素

   在讨论健康公平之前,需要对影响居民健康水平的因素作一分析。

   一国居?健康水平,不仅与一国的经济社会发展水平直接相关,也与一个国家的制度文明、社会和谐程度、公共服务型政府建设和和健康的生活方式密切相关,同时也是衡量一个国家经济和社会发展的重要内容。一国居民健康水平,也反映了一个国家治理水平和治理能力,同时也是一个国家社会公平在健康领域的重要体现。即健康公平实现程度的体现。

   (一)遗传因素

   遗传因素,包括体型、疾病的健康力和易感性基因疾病等等。

   (二)居民收入水平

   居民收入水平高低对居民健康水平有重要影响。以预期寿命为例,这一指标能够综合反映居民的健康状况。就中国情况分析,人均发展水平高、人均收入水平高的地区,预期寿命也一定高。上海、北京是中国经济最发达的城市,居民收入水平高,预期寿命在全国也位居前列,都在80岁以上。西藏,虽然空气清新,自然环境优美,但居民收入水平低,预期寿命目前还不足70岁。

   (三)   政府的公共服务水平

   作为一个现代国家,政府是公共服务型政府,政府应当为居民提供基本的公共服务和公共产品。例如基本的公共医疗,包括可及性、质量和公平性,都是公共服务型政府应尽职责。政府公共产品提供的丰厚程度,既与经济发展水平有关,也与公共服务型政府建设程度密切相关。

   (四)环境、地理因素

   空气、土壤、水质、住所、工作场所等环境因素,都对居民的健康水平有重要影响。长期以来,高增长、高污染和高排放的粗放式的发展模式,使得环境污染成为影响中国居民健康的重要因素。因而改变这一发展模式,不仅有利于中国经济的可持续发展,也有利于中国居民健康水平的提升。例如空气污染主要来源包括效率低下的运输方式,家用燃料和废物焚烧,燃煤电厂和工业活动等。中国大气污染严重,而且对人体健康造成了极大的影响。世界卫生组织于2016年9月公布关于空气污染暴露与健康影响的国家估算显示:2012年中国由空气污染引起的死亡达到100万例,其中近45%死于中风,25%死于缺血性心脏病,还有22%死于肺癌。水环境污染主要包括生活污染、工业污染和农业污染。水体的污染可以通过饮用、空气和食物链等多种途径对人体的健康产生极大的危害,特别是地下水污染问题已成为中国最严峻的环境隐患。此外,土壤污染,主要包括农药残留、重金属和放射性物质等,这些污染物被土壤吸收后通过食物链传导进而对人体健康产生影响。

   地理因素影响居民的健康水平。中国西部地区,一些地区已经不适宜人类居住。在这些地区,干旱缺水,交通不便,不利于人民的健康水平的提升。中国的一些长寿之乡,居民之所以长寿,与当地的土壤、空气、水质等因素密切相关。四川攀枝花市作为著名的康养城市,之所以能够吸引大量人口居住,与其地理因素密切相关。包括海拔高度,当地长年气温、空气湿度、空气洁净程度等。

   (五)职业健康保护

   很多职业岗位,需要严格的健康保护。例如煤矿井下作业,常见职业病有尘肺病、职业中毒、职业性眼病等。没有健康保护,严重影响劳动者的健康。特别是我国正处在工业化、城镇化的快速发展阶段,多年粗放发展积累的职业病问题集中显现,职业健康工作面临诸多新问题和新挑战。

   职业健康保护行动涉及劳动者个人、用人单位和政府三个方面内容。首先劳动者个人要树立职业健康意识,加强劳动过程防护,严格按照操作规程进行作业等;其次是用人单位要为劳动者提供全过程健康和人性化的工作环境;最后,也是最为重要的是政府要研究职业健康法律法规、标准和规章,完善职业健康技术支撑体系,加强职业健康监督检查、优化职业病诊断程序和服务、加大保障力度。

   随着社会发展,人们对职业健康保护的认识也有所变化。例如,担任一定层级的公务员,由于责任重大,压力也大,需要良好的心理健康素质提供支撑。不然,就有可能产生抑郁症等由于职业因素而导致的疾病。因而对公务员心理抚慰,或许就成为职业健康保护内容。

   (六)生活方式

   生活方式是否健康,对居民健康影响甚大。世界卫生组织对健康的理解,用一个公式表达:

   健康 = 60%生活方式 + 15%遗传因素 + 10%社会因素 + 8%医疗因素 + 7%气候因素。

   上述公式说明,良好的健康的生活方式,对健康影响甚大。在健康促进和维护中,医疗的贡献不足10%,主要取决于民众生活方式和生活环境。而戒烟限酒、平衡膳食、科学运动、心情舒畅可以有效降低癌症发生率。因而,倡导健康的生活方式,对提升居民健康水平意义重大。

   (七)政府健康支出

   政府投入健康方面的支出直接影响居民健康。包括医疗、环境、职业健康保护等。WHO提倡的卫生支出目标为:广义政府卫生支出占GDP的比重不低于5%, 个人卫生现金支出占全国卫生总支出的比重为15~20%。

   二、健康公平及其含义

   (一)何谓健康公平

   健康是人类生存和社会发展的基本条件。健康权是一项包容广泛的基本人权,人人有权享有公平可及的最高健康标准。何谓公平可及,涉及到对健康公平的定义。

   健康公平(Health Equity)有不同的定义。笔者给出的定义是,影响健康水平的因素,其公平程度就是健康公平。这是一个相当宽泛的定义。凡是影响居民健康水平提升的人为因素,都与健康公平相关。例如,环境保护、职业健康防护,都有利于提升居民健康水平,都应纳入健康公平内容中。再比如,与健康密切相关的公共政策公平程度如何,直接影响健康公平。作为公共服务性政府,为社会上每个成员提供健康产品与服务的公平程度就是健康公平。一个健康公平的社会,虽然每个人在社会生活中的地位有所不同,但都应当能够获得大致公平的健康产品与服务。  如果不能够获得大致公平的健康产品与服务,就影响了健康公平的实现。

   健康公平不等于卫生公平。卫生公平只是健康公平部分内容,虽然是健康公平十分重要内容。在一定经济发展水平下,公共卫生资源是有限的。有限的公共卫生资源如何分配,如何布局,究竟更应满足哪一类社会阶层需要,属于卫生公平。有限的公共卫生资源只是富集于小众人口就有违健康的公平原则。卫生公平理想状态是最大多数人口能最大限度地公平分享基本卫生服务和公共卫生资源,无论穷富贵贱,都能依凭健康的国民待遇公平地享受政府提供的卫生福利。

   健康公平,也可理解是健康权利与健康责任的合理分配。健康权利公平是中国健康事业发展的根本原则。《宪法》第二十一条庄严记载的“保护人民健康”条文,在根本上确认了每一个人都平等享有基本健康权利。推进健康公平,重要的是建立起以权利公平、机会公平、规则公平的健康公平保障体系,保证人民平等参与、平等发展、平等享有的健康权利。健康权利的公平分配,包括卫生资源的公平分配、卫生服务的公平,提供健康状况的公平等等。健康责任的公平分配,这是政府责任与个人责任之间的合理分担。责任分担是否合理,也是健康公平的一个重要方面。

   健康公平既是一个社会问题,也是一个政治问题。健康不公平将扩大不同社会阶层的健康差距。引发公众的不满,并导致政府执政的合法性危机。因而,维护健康公平有利于缩小健康差距,促进社会和谐。政府公平地提供各项健康产品与服务,建立公平的健康保障制度,对于健康弱势群体适当的救助等措施。有利于缩小不同社会阶层的健康差距,提高整个公众的健康水平。

   (二)影响健康公平的因素

   上文影响居民健康水平的因素,有些是自身因素所致,例如家族遗传;有些因素则是对所在区域的人口有影响,例如生活环境对居民健康的影响。还有一些因素,则是由于个人或群体在社会中身份所致而产生的不同。例如,城乡二元结构,导致农村居民获得的政府提供的医疗公共产品与服务远远低于城市人口,就涉及到健康公平。城市人口中,由于个人身份和地位的不同,所获得的健康资源有很大差距,显然属于健康不公平。推进健康公平,就是要努力缩小健康获得的社会差距,让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。

   因而,讨论健康公平,重要的是什么原因导致的健康不公平。如果影响健康的因素,是自然地理因素,家庭的因素,人们会广泛接受。只有当健康不公平是社会原因,是政府公共政策出了问题,人们就会对社会产生不满情绪。

   从宽广范围看,除了政府制订的公共政策,特别是公共卫生政策外,影响健康公平的因素,还包括环境、职业健康、收入水平和生活方式等。

   环境是影响健康的重要因素。但环境为什么是影响健康公平的因素?需要对影响环境的因素进行分析。比如城市上空的雾霾,污染的水源等,居民意识到呼吸新鲜空气,喝清洁的水是他们不可侵犯、不可剥夺的权利。而呼吸雾霾,喝污染的水影响了他们的健康。而政府通过努力是可以消除或减少其危害的,是人为因素所致。要实现他们的健康权利,就需要为消除或减弱城市雾霾,对污染的水进行改造而努力。

   职业健康保护是否到位也影响健康公平。如果到位,符合健康公平。职业健康保护内容很多,包括劳动者八小时劳动工时制度能否得到全面落实,矿山矿工等尘肺病报告例数是否实现明显下降,职业健康检查和职业病诊断服务能否实现全覆盖,接触职业病危害的劳动者在岗期间职业健康检查,职业防护水平是否得到提升,等等。此外,对劳动者个人,需要对他们进行职业健康培训,学习和掌握与职业健康相关的各项制度、标准,了解工作场所存在的危害因素,掌握职业病危害防护知识、岗位操作规程、个人防护用品的正确佩戴和使用方法;对接触职业病危害的劳动者,定期参加职业健康检查;接触职业病危害的劳动者注意各类危害的防护,严格按照操作规程进行作业,并自觉、正确地佩戴个人职业病防护用品等。上述内容能否实现,关乎劳动者职业健康公平的实现。

   居民收入高低是影响健康水平提升的重要因素。但收入差距是否属于影响健康公平的因素,或许还有不同意见。笔者以为,从宽广意义上分析,收入差距同样也可以看作是 影响健康公平的重要因素。如果一国居民收入差距过大,反映居民收入差距的基尼系数居高不下,无疑对收入少的居民健康水平产生一定影响。而导致居民收入差距过大的因素,无疑有机会、规则、权利等方面的不公平。因而,缩小居民在健康公平方面的差距,一方面需要政府加大力度缩小居民收入水平的差距,为推进机会平等、规则平等和权利公平创造条件,进而使居民收入水平能够降到0.4左右;另一方面则需要增大公共医疗产品与服务的供给,进而为收入水平有着一定差距的居民提供大致公平的公共医疗服务,以缩小因收入差距而导致的健康水平的差距,进而推进健康公平。

既然个人行为与生活方式因素对健康的影响占60%,生活方式是否健康关乎重大。虽然生活方式似乎是居民个人的行为,但居民不良生活方式形成,政府负有责任。因而促进健康生活方式的形成,就成为健康中国行动重要内容。(点击此处阅读下一页)


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