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陈云良 陈伟伟:临终医疗的人权法理——“尊严死”概念与边界的思考

更新时间:2021-10-22 14:32:09
作者: 陈云良   陈伟伟  
权利、自由和社会存在的每一种形式都表现为一种特权”。

   直至文艺复兴时期,一大批强调人性解放、人性自由的思想家们涌现,其中以皮科•德拉•米兰多拉对人的尊严的发展贡献最大,皮科认为尊严就是人自由天性的实现,他借用上帝的口吻告诉人们:“我们没有给你固定的位置或专属的形式,也没有给你独有的禀赋……我们使你不属于天也不属于地,既非可朽亦非不朽;这样一来,你就是自己尊贵而自由的形塑者,可以把自己塑造成任何你偏爱的形式。”虽然这仅仅是一场被腰斩的罗马大会的开篇语,但其无比深刻地展现了人性自由的底色,把人的尊严从宗教观下的等级枷锁重解放出来,在人的自由与人的尊严之间架起了连接的桥梁。

   文艺复兴后,在又一场反封建、反教会的思想解放运动——欧洲启蒙运动中,人的尊严理论得到了系统的整合与发展,其中又以康德的尊严观最为著名。首先,康德的尊严观建立在与古希腊时期斯多葛学派相似的德性尊严论基础之上。康德认为:“只有道德以及与道德相适应的人性(Menschheit),才是具有尊严的东西”,他将尊严视为一种人内在固有的绝对价值,这种价值建立在作为目的的人的主体性之上,依赖于德性或道德律的塑造,并依靠自由意志的自律而实现。但与之同时,康德又不仅止步于此,他将德性尊严(义务尊严)与权利尊严进行了良好的结合,他说:“道德命令式是一个要求义务的命题,随后从这个命题中可以展开使他人承担义务的能力,亦即法权的概念”。康德认为,法权是实现尊严的一种外部条件,他将人的尊严牢牢奠定在作为主体的人的自由意志的基础之上,而将法权视为一种外在的力量,是自身的自由与他人的自由保持协调的形式性条件,由此确保在社会交互关系中个人的尊严得以真正实现。

   自第二次世界大战后,“尊严”一词开始被大量写入各大人权公约与各国宪法之中,并开始与人权紧密联系,权利本位论也更多地被现代人权理论所提倡。比如曲相霏认为,人的尊严构成现代人权保障的基础和目的。由此,人的基本权利成为个人尊严的基本依托,每个人因出生而平等地享有尊严,对任何一项人权的侵害都是对人的尊严的侵犯。

   回溯历史,我们可以发现,“人的尊严”便是在人权与政权、神权两座大山的历史博弈中逐步发展起来的,其本质是一种主体性价值,并逐渐吸收平等、自由、德性为其内核,借助于权利作为其外在依托,从而构筑了一个从哲学思辨、伦理评价到法律规范层面的由内及外的价值体系。

   (二)从临终情境中剖析死亡尊严的现实困境

   当我们将上文尊严的价值体系放到现代医学情境中来剖析何为终末患者死亡所需之尊严时,作为尊严内核的平等、自由与德性便会衍生出如下三大基本命题:其一,终末患者应具有与他人相平等的主体地位;其二,终末患者应有权自主选择临终医疗方案;其三,终末患者的选择在不违背德性要求时,应受到他人与社会的尊重。而上述命题在临终语境下的实施却常常陷入困境,患者的死亡尊严得不到很好的保护。

   一方面,于患者而言,终末期的生命状态常常限制了患者的民事行为能力。处于终末期的患者,无论是因衰老而丧失自理机能,抑或因疾病、意外而陷入意识障碍,又或者虽然意识清醒却丧失语言表达功能,以上种种病情均限制了患者自身的意思表达能力,使之难以向家人、医生清晰言明其临终医疗决定,这也使得终末患者虽作为一个民事主体享有与他人相等的民事权利能力,但却往往被视为缺少民事行为能力,以致多数情况下会以民事代理制度来转由家属代为决定。

   另一方面,保护性医疗告知和家庭主义的决策模式进一步剥夺患者对临终医疗方案的决策权。与西方个人自由主义模式不同,在中国传统文化中,家庭在病人的重大医疗决定上居于重要地位,某些涉及不利于患者病情的告知信息,医师基于保护性原则也往往会选择优先告知家属而对病人避而不谈,从而患者即使尚未进入丧失民事行为能力的状态,也会因保护性医疗告知和家庭主义决策而丧失知晓其病情的机会,进而被剥夺自主决策的权利。但诚如王云岭所论,个人主义和家庭主义并非道德问题,而是文化问题,难以去衡量何者更为优越,而随着当下中国人的家庭结构、生活方式、价值观念不断变化,它已然不是纯粹的个体主义或纯粹的家庭主义,这也使得一味地坚持保护性医疗原则,排除患者本人了解自身病情和参与医疗决策的机会,会造成患者自主权利的剥夺,消解临终患者的主体地位,从而贬损其尊严。

   所以,当应然的价值追求和实然的现实基础之间的鸿沟不断扩大时,尊严死运动便开始了,人们开始呼吁具备国家强制力的法律介入这一现实困境之中,为临终患者创设一种能够提前表达临终医疗决策的路径(生前预嘱或预先医疗指示),防止来不及决定或被保护性医疗和家庭主义模式剥夺了医疗决策的选择权,从而维护临终患者的主体地位,更让医生能无后顾之忧地为临终患者服务,保障医患关系的和谐,防止医疗服务从“治人”向“治病”异化。

  

   三、尊严死的权利基础

  

   当法律介入到尊严死问题之中,首要便是确认权利基础。尊严死这一概念本身可以解读出诸多权利,如生命权、自由权、人格尊严权、知情同意权等,但是本文认为,尊严死最本质的权利应当是人的生命权,尤其是生命权中的生命尊严权。人的生命包含了死亡,无论现代医疗理念如何变迁,从“生命长短”到“生命质量”,医疗服务的核心均围绕着人的生命展开,临终医疗亦不例外。同时,生命权中的生命尊严权又是人身自由和人格尊严等一般性人格权在生命权中的具体体现,而知情同意权、医疗自主权、拒绝医疗权等说法不外乎是生命尊严权权在更具体医疗情境中衍生出的以行为方式命名之权利,与生命权系基本权利与衍生权利之关系。因此,本文将以生命权为尊严死之权利基础展开论述。

   (一)从生命到生命权:自然属性到社会属性的觉醒

   生命是生物体的存在形式,生命的产生是各种自然因素聚首的偶然,它演化了万物,也包括人类。虽然现代各个学科对生命都予以了不同视角的界定,但不可否认的是,生命首先是一种自然现象,不仅于人,花花草草、飞禽走兽皆而有之,即使在人类诞生之后,直至人类社会形成之前,人的生命更多体现为一种自然属性,人作为生物的一种,只是物竞天择、适者生存的生物圈中的一员。直至进化出智慧和理性的人类开始群居并进而形成稳定的社会结构之后,生命的社会属性开始觉醒,当生命用于人之上时,它指的是一个人在社会中出生、成长、死亡的客观事实。

   直至古希腊时代,自然法先驱们开始将生命视为一种不证自明的自然权利,并谓之“天赋人权”。作为自然权利的生命权,在自然状态下依靠着自然法的调整或保护,正如洛克所言:“虽然这是自由的状态,却不是放任的状态。在这状态中,虽然人具有处理他的人身和财产的无限自由,但他并没有毁灭自身或他所占有的任何生物的自由……自然状态有一种为人人所应遵守的自然法对它起支配作用;而理性,也就是自然法,教导着有意遵从理性的全人类:人们既然都是平等和独立的,任何人就不得侵害他人的生命、健康、自由或财产。”但是,这种保护是脆弱的,自然法只能被具备理性的人所理解,因而自然状态下缺少一种约束“野蛮者”的法律,也缺少一个有权依照法律来制裁非理性行为的裁判者,由此人们通过订立“社会契约”,让渡部分自然权利形成政府,产生了公共权力和法律,生命权亦成为一个被列于社会契约中的、应由国家强制力予以保障的法定权利。

   (二)从消极防御到积极利用:生命安全到生命利益的演进

   近代以来,生命权开始被广泛载入各国宪法以及各人权公约中,最早见诸1789年美国《独立宣言》中,其载道:“我们认为以下真理是不证自明的:人人生而平等,造物者赋予他们若干不可剥夺的权利,包括生命权、自由权和追求幸福的权利。”随后,生命权相继被载入以《德国基本法》《日本宪法》为代表的国家最高法律以及以《世界人权宣言》《公民权利及政治权利国际公约》为代表的主要国际人权公约中,并在此基础上发展出民法上的、以侵权法为主要保护手段的人格权。而当我们进一步观察这些文件中对于生命权的具体规定时,就会发现这些阐述都是一种宣告性和防御性的表达,于此中我们亦能窥视出这一时期生命权的内涵亦主要集中于“生命安全”之上,于国家角度,其强调公权力不能非法侵犯公民的生命权,并应当积极保护公民生命不受非法侵害;于个体视角,强调任何人不得随意侵害他人生命,公民有权对侵害自身生命安全的不法行为进行防卫并寻求公权力救济。

   而随着生命权研究的日益深入,学者们逐步从生命权的消极“防御”权能研究跨入生命利益的积极“使用”权能研究中。有学者主张,自然人作为生命权的主体,其不仅享有基本生命维系、生命安全保障等基础性、防卫性权利,还应当享有选择生命状态的生命利益支配权。这一主张在学界可谓“一石激起千层浪”,引发了学者们的诸多探讨,当然也不乏诸多反对的声音,他们的观点大致可以归纳于如下:其一,若生命利益可任由人支配,便会推导出“人具有自杀权”的论断,而自杀行为本不应由法律所调整,当属宗教、伦理、道德之调整范畴,因而法律亦不应规定生命支配权;其二,支配和利用本身多用于物之上,强调生命的可支配性或可利用性是将人沦为客体,是对人的物化,会贬损人之尊严;其三,生命的社会属性抵触个人支配自我生命,尤其是放弃生命的行为。作为社会中的个人,应当肩负起社会责任,而放弃生命的做法既是对自己作为社会共同体成员所应负责任之漠视,亦是对家庭、对社会其他公民的不负责任。因此,生命利益支配权一度饱受质疑,甚至常常被归入自杀、安乐死等问题。

   (三)放任与禁止之间:从生命支配到生命尊严

   直至我国《民法典》编纂过程中,人格权是否具有可利用性的争论再次被提及。伴随现代医学技术和生物科技的发展,不仅仅反映于生命权之上,身体器官、精子卵子、基因信息等本附属于人本身的人格利益的可分离性和可支配性愈发明显,事实层面上的人格利益支配或使用已愈发普遍,传统民法上的主客体二分理论亦面临破旧立新之冲击,“人格权消极防御说”也已不能满足社会发展之需要,于是生命权的积极属性开始被重视与重构,生命利益支配权所蕴含的自由的人权价值亦开始被生命尊严所吸纳,以生命尊严为出发点的有限的生命利益支配权得到了学界的普遍支持。

   有限的生命利益支配权立基于如下理由支撑:首先,生命利益支配权从来不是一个“全或无”的论断,认可生命利益的可支配性、可利用性并非意味着个人便可肆意地、完全地支配自我生命。关于生命利益支配权的范围,必须严格贯彻“立法先行”的基本原则,正如王利明教授所论,人格权一个重要特质便是法定性,唯有通过法律的确认,包括生命权在内的人格权的行使和利用才能获得其正当性,因而自杀、积极安乐死等提前结束个体生命的行为,由于尚未“法定”,自然也就不归属于生命支配权的范围之中。其次,生命利益支配之理解不应以民法中“人对物之支配”来予以推敲,个体对于自身生命的支配不是将自身物化而贬损尊严,反而是为了更好行使其主体价值而实现自我尊严,防止在特定时期(如临终阶段)被他人“支配”而消解了自身主体地位。杨立新教授认为,认可“有限的”生命支配权将使人的生命更加完整。最后,人的社会性并不能取代人的主体性,两者需要进行合理的调和。因此,我们要做的,不是一味地否定或全然地放任,而是为生命利益的可支配范围划定空间,在不违背人的社会性基础之上保障人的主体性价值。尤其是伴随着我国《民法典》人格权编的确立,“生命尊严”俨然得到了立法的承认与保护,我国对于生命权的保障已经开始从消极的生命安全保护层面,转向积极的生命尊严维护层面。因此,以维护临终患者的生命尊严为出发点的适度的生命利益支配权亦亟须得到进一步的研究和论证。

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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《人权》2021年第3期
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