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彭錞:突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源分配的伦理方案与法律规则

更新时间:2021-07-21 20:34:50
作者: 彭錞  

  

   摘要:  突发公共卫生事件导致公共医疗资源极度紧缺,在加大资源投入、减少资源浪费或紧急资源调配等措施均不敷所用之际,如何分配就成为无法回避的难题。从尊严主义、功利主义和平等主义三种道德立场出发,可以采用抽签、排队、预后、生命数量、生命年数、工具价值、互惠性、病情、年龄和经济地位等标准来确定医疗资源分配的优先级。但这些标准各有优劣,无法独立决定分配顺位,需要取舍和权衡,故有必要参考域外实践,本着公正、高效和动态的原则,结合多重标准,按照医护人员、先到者、病情更严重者、短期预后更佳者、被抽中者的顺位构建我国突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配的伦理方案。该方案需要法律规则的配套,应从立法形式、执行主体和救济机制三方面调整,完善相关法律制度,包括以软法形式出台统一分配规则、赋予医学伦理委员会决策职能以及畅通申诉、审查和诉讼渠道。

   关键词:  突发公共卫生事件 公共医疗资源 分配正义 伦理方案 法律规则

  

   一、问题的提出

   平等尊重每一个患者是全人类共享的医疗传统,但在肆虐全球的新冠肺炎疫情中遭遇前所未有的挑战。随着公共医疗资源迅速出现巨大缺口,许多国家不得不在生命之间作出抉择。例如意大利就曾提出要“为重症监护设置年龄上限”,放弃治疗老年病人。[i]与此形成鲜明对比,中国“应收尽收、应治尽治”的做法为世界树立了标杆。然而,疫情暴发初期,我国局部地区也面临公共医疗资源紧缺。[ii]治本之策固然在于加大资源投入、减少资源浪费或跨地域资源调配,但在突发公共卫生事件致使上述措施“远水不解近渴”之际,如何分配紧缺公共医疗资源,就成为一个无法回避的现实难题。[iii]

   需要说明的是,除突发公共卫生事件外,还有两种情形涉及紧缺公共医疗资源分配问题。一是急诊。例如2011年《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿)》就规定根据“病人病情的严重程度”和“占用急诊医疗资源多少”来决定就诊的优先次序。二是灾难救援。例如1995年《灾害事故医疗救援工作管理办法》第20条规定:“现场医疗救护过程中,应本着‘先救命后治伤、先救重后救轻’的原则。”与这些情况相比,由于疫病传染流行,突发公共卫生事件的影响远超个别医院或灾难现场,导致公共医疗资源紧缺范围更大、涉及人群更广。但我国还未对此建立任何分配标准或规范,造成各地曾出现重症优先、有基础疾病者优先、医护人员优先等不同做法。[iv]2020年9月,习近平总书记强调:“要抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,加快完善各方面体制机制,着力提高应对重大突发公共卫生事件的能力和水平。”在此背景下,探索我国突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源的分配之道,具有极强的现实意义。

   然而,既有成果基本是在宏观层面,分析医疗资源在城乡、各地区以及不同医疗部门之间如何分配。[v]关于突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源分配的研究凤毛麟角。本文试图填补这一空白,具体论证分两步:第一,基于道德哲学,参考域外实践,提出我国在突发公共卫生事件中分配紧缺医疗资源所应采用的伦理方案。第二,从决策主体、立法形式和救济机制三方面,探讨该伦理方案落地所需配套的法律规则。

   二、突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源分配的伦理方案

   (一)道德哲学之分析

   关于疫情中紧缺公共医疗资源如何分配,国际医学界的共识是:财富、地位、性别、肤色、种族均不能作为分配标准。同时,病种也不得成为标准,即罹患疫情疾病的人不应获得优先待遇。[vi]那么,何种标准才符合伦理正义?道德哲学上有三大立场,包含十种分配标准。

   1.尊严主义立场(dignitarian approach)

   此立场强调同等尊重每一个人的存活意愿,使人们在疫情中有平等机会获得救治,包括两种分配标准。

   第一,抽签,即通过随机抽取来决定紧缺医疗资源的流向。

   其优势是简单易行,无需了解参与者的信息,但缺陷是“同等”不等于“平等”——在情况完全不同的患者中抽取“幸运儿”,由于忽略人际差异,并不总能导出符合道德直觉的结果,比如抽签选中一位愈后只能存活数月的老年患者,但代价是放弃治疗一个愈后还能健康生活几十年的年轻病人。

   第二,排队,即根据先来后到的次序分配紧缺医疗资源。

   其优势是规则清晰、简便易行,但先到先得不一定公正,因为这有利于那些消息更灵通、交通更便利、拥有更多资源的人。[vii]突发公共卫生事件中,先到先得还会造成额外的麻烦:一方面,它鼓励更多患者赶早排队,容易造成人群聚集;另一方面,对那些因遵守公共卫生要求(比如勤洗手、戴口罩)而较晚得病的人,先到先得会有负向激励。[viii]

   2.功利主义立场(utilitarian approach)

   此立场追求社会健康收益最大化,包括五种分配标准。

   第一,预后,即优先分配预后更佳的患者。预后是指疾病的未来可能病程和结局。[ix]若治疗不起作用(既包括病人自愈,也包括医疗无效),则根本不创造健康收益,故不必治疗。但此标准面临两点诘难:首先,医学预判有不确定性,尤其是对新型病毒容易产生误判。其次,预后看似只是一个科学认知问题,但其实也是伦理问题,比如因预后不佳而放弃治疗高龄患者,实际上等于提前将此类病人确定为不值得救,伦理基础可疑。

   第二,生命数量,即以拯救生命数量最大化的标准来分配。这也符合尊严主义视角下平等对待生命的要求,避免在生命之间作出权衡。然而,优先救治那些更可能被救治的患者,而不考虑之后的生命长度和质量,只是一种形式平等。若要在愈后只能勉强存活几年的人和愈后能健康生活几十年的人之间选择,生命数量标准无法给出答案。

   第三,生命年数,即以拯救生命年数最大化为标准来分配。“质量调整寿命年”(Quality-Adjusted Life Year, QALY)是常用的计量方式。[x]但这也存在问题。首先,计算质量调整寿命年需要搜集、分析患者的大量信息,紧急状态下难以实施。其次,确定生命质量的标准不统一,因为不同群体或个人的主观看法不同。再次,以生命年数为标准整体上不利于老年人,因为其天然寿命年数较少。复次,当一人的质量调整寿命年高于几人之加总时,会导致救一人而不救多人的道德困境。

   第四,工具价值,即优先分配据其职业角色或家庭角色而能创造更多社会价值的患者。职业角色标准要求把医疗资源优先分配给医护人员,因其应对突发公共卫生事件的工具价值更大。但问题是:抗疫中,医护人员固然重要,其它行业也不可或缺,不能轻易厚此薄彼。比如英国医师协会就呼吁,除医护人员外,公安、公交、水电气、通讯等核心服务行业的工作人员也应优先获得医疗资源。[xi]但何为核心服务会有争议。家庭角色标准则要求优待家中有需抚育的子女或赡养的老人的患者,通过救治一人来实现更多人的福祉。但问题是:独身者是否一定就比成家的人更不值得救治?赡养老人和抚育子女的价值孰轻孰重?

   第五,互惠性,即要求优待曾做出更大社会贡献的患者。各国都有的优待军人政策就是此标准的体现。但如何确定“贡献”?若据此分配紧缺医疗资源,会不会引入本应被排除的权力、地位、收入?这仍是有争议的价值选择。

   3.平等主义立场(egalitarian approach)

   此立场要求优待弱势群体或最不利者,包括三种分配标准。

   第一,病情,即把紧缺医疗资源优先分配给病情更重的患者。

   此标准并不考虑预后——只要病情更重,无论预后如何,都优先治疗。但将有限医疗资源用于救治眼下病情最严重者,将剥夺病情目前不严重但将来会发展得更严重者获得救治的机会。所以,拉长时间段来看,这反而会违背优待最不利者的平等主义原则。

   第二,年龄,即优待已得生命较短的患者。

   伦理学上,这称为“公平赛局论”(Fair Innings Argument),[xii]理由是老年患者已经活了很多年,按照公平原则,应给年轻患者优先分配紧缺医疗资源,从而确保他们有机会得到“公平的生命份额”,实现代际正义。[xiii]但所谓“公平赛局”难以成立,因为并不存在某种客观的寿命长度可称得上是“公平的”。[xiv]更何况在敬老尊贤的文化中,“重青年,轻老年”不可接受。当然,“重老年,轻青年”也难言公平。两者都会构成“年龄歧视”。

   第三,经济能力,即优待处于经济弱势地位的患者,特别是无家可归者。[xv]

   疫情袭来时,由于既往健康状况不良、自我防护资源有限,他们处于更不利的状态,故有必要优先获得紧缺医疗资源,以达实质公平。然而,尽管人们普遍接受经济再分配政策,但在事关生死的医疗资源上“劫富济贫”有“反向歧视”之嫌。[xvi]

   根据上述分析,可得三点结论:第一,基于不同的道德立场,突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源的分配标准多种多样。每一种标准单独看都有伦理依据,但皆存在不足,故都无法独立作为分配标准。第二,不能简单并列、叠加各项标准,因为其背后的价值追求存在根本差异——是人人同等,还是效用最大,抑或保护弱者,并无公认的立场。第三,道德多元的社会中,人们很难就实体正义达成共识,但适当整合多种价值的多元框架仍然要优于单一价值标准,因为可容纳更多的道德相关考量因素,由此具备更坚实的伦理基础。[xvii]这正是国际医学界呼吁采用的方案。新冠疫情在全球蔓延后,《新英格兰医学杂志》就发文呼吁紧缺医疗资源分配应遵守四项原则,包括最大化健康收益、平等对待生命、促进工具价值以及优待弱势群体。[xviii]但仅仅罗列这些原则是不够的,还须进一步展开整合。在这方面,美国的实践值得关注。下文以两份来自州政府和医学界的、具有广泛影响的紧缺医疗资源分配指南为切入口,对相关实践展开观察。

   (二)域外实践之观察

   1.纽约州流感大流行期间呼吸机分配指南

   2015年,纽约州在美国各州中率先出台《流感大流行期间呼吸机分配指南》(下称“纽约州指南”),旨在当“所有预防和准备措施均已用尽且呼吸机分配成为必要时”为医疗机构和医护人员分配呼吸机提供伦理、医学和法律上的框架。[xix]其基本目标是“救治最多数的生命”,并据此提出一个包含临床标准和非临床标准的二阶分配框架。

   在一次分配中,纽约州指南基于救治生命数量最大化的目标,采用短期预后的临床标准,即短期存活可能性,具体包含三个循序渐进的评估步骤:排除标准评估、死亡风险评估和定期临床评估,如表1所示:

   对此须做三点说明:第一,排除标准列表所包括的病情仅指那些即便进行治疗也会立即或几乎立即导致死亡的情形,例如心脏骤停、对液体复苏和升压药无反应的不可逆年龄特定性低血压、对疼痛刺激无运动反应的严重脑损伤、预期存活率不足10%的严重烧伤等。[xx]第二,SOFA评分系统对包括循环、呼吸、肾脏等在内的人体六大关键系统进行评估打分,分值从0到4,最差的是4分。若六大系统都正常,则完美的SOFA得分为0;最差的分数是24,表示六大系统都有危及生命的异常。SOFA评分越高,死亡风险越高,预后越差。由此,患者的死亡风险分为四级,对应不同的分配决定,如表2所示:[xxi]

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