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彭錞:突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源分配的伦理方案与法律规则

更新时间:2021-07-21 20:34:50
作者: 彭錞  

   第三,通过48/120小时后的定期检查,既能让患者有较充分的时间来从治疗中获益,也可及时根据SOFA评分的变化来调整分配决定。当患者病情好转至表2中“死亡风险低”或恶化至“死亡风险高”的范畴时,则停止供给呼吸机。

   当超过一位患者的风险评估结果相同时,就需根据非临床标准进行二次分配。纽约州指南提出两种标准:一是抽签,即随机选择优先分配者;二是将年龄作为“平局决胜点”(tie-breaker),即短期预后处于同一水平时,在成年人和儿童之间,优先分配儿童。[xxii]但成年人内部不以年龄作为分配标准,以免年龄歧视。上述分配框架可总结如表3所示:

   2.匹兹堡大学的突发公共卫生事件重症监护资源分配模范政策

   2020年3月,在新冠疫情于美国大暴发之际,宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学院发布了《在突发公共卫生事件中紧缺重症监护资源的分配》报告,[xxiii]并迅速为全美数百家医院采用。[xxiv]4月,该报告重新修订发布,定名为《短缺重症监护资源分配的模范医院政策》(下称“匹兹堡大学模范政策”),明确启动条件为“(1)已采取一切适当措施来提升急诊医疗服务能力,但仍已或即将不堪重负以及(2)本地主管部门已宣布发生公共卫生突发事件”。[xxv]该模范政策结合生命数量和生命年数两种标准,基于患者的短期和长期预后,构建了一个1-8分的积分框架,如表4所示:[xxvi]

   根据积分,每位患者都可被纳入三种优先级别,并定期重新评估,1-3分的患者优先级最高,4-5分者次之,6-8分者最低。[xxvii]

   较之纽约州指南,匹兹堡大学模范政策有三个特点:第一,不采用任何标准来排除某类患者,以免公众将绝对排除标准解释为某些群体“不值得救”。第二,不仅考虑生命数量(短期预后),也关注生命年数(长期预后),将两种价值统合于一阶分配标准。第三,在一次分配时若出现相同积分,则进入第二、三、四次分配,分别采用年龄、工具价值和抽签标准,依次对年龄更小的患者、医护人员患者和被抽中的患者给予优先分配。[xxviii]如表5所示:

   (三) 应然方案之提出

   上述融合多元价值的紧缺医疗资源分配方案,尽管远非相关实践的全貌,[xxix]但具有典型性,可借以管窥此类方案之共性。首先,无论具体内容为何,这类方案均属于紧急性的“兜底手段”,仅当现有资源充分利用且调配资源等补救措施都不足以缓解短缺时,才会启动。其次,任何分配方案都无法避免价值取舍与排序。上述两种分配方案都放弃了道德哲学上的某些价值和标准,也都对所涵盖的价值和标准赋予不同权重。事实上,任何方案都面临两大难题:一是确定哪些标准是相关的,二是赋予不同价值多大的权重。在道德多元的社会中,人们对此必然产生争议。因此,本文就突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配提出的应然方案,必定也会面临道德诘难,其可接受性并非科学问题,而是民主问题。这里只是提供一种具有伦理依据的建议,能否达致共识,还有待进一步的讨论与商谈。

   根据前述道德哲学分析和域外实践观察,我国的突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配方案应遵循三大伦理原则:公正、高效和动态。第一,公正原则有如下三项要求:首先,在单一价值与多元价值之间选择后者,从而容纳更多道德相关考量因素;其次,在主观性相对较强的标准与主观性相对较弱的标准之间选择后者,从而尽量缓解道德争议;再次,在生命数量损失更大的结果与生命数量损失更小的结果之间选择后者,从而避免进行生命间比较。第二,高效原则要求在所需信息更多的标准与所需信息更少的标准之间选择后者,从而在疫情紧急状况下降低决策成本、缩短决策时间。第三,动态原则一方面要求只有在医疗资源供不应求且其它补救措施均不敷所用时才能启动紧急分配方案,另一方面则要求对疫情风险、医疗资源短缺程度和患者状况定期展开评估,并及时做出调整。据此,本文就突发公共卫生事件中紧缺医疗资源分配的应然方案提出如下建议:

   第一,优先分配一线医护人员患者,但不能区别对待疫情和非疫情疾病,应对一线抗疫的医护人员和其他危重疾病的急诊医护人员一视同仁。在此群体内部,分配优先级首先按照先到先得的原则确定;若同时有多位医护人员待分配,则优先病情更严重者;若病情相同,则优先短期预后更佳者;若短期预后相同,则采抽签方式分配。第二,对医护人员以外的社会公众采用与医护人员相同的分配方案。第三,对分配结果展开定期评估,根据疫情风险、医疗资源紧缺程度和患者状况做出维持或者调整决定。如表6所示:

   对此须做五点说明。第一,之所以区分医护人员和社会公众并优先前者,理由是他们获得救治后,能更好地发挥救死扶伤的职业功能,进而实现拯救最大多数生命的目标。不考虑家庭角色的原因在于搜集信息成本太高,也没有公认的标准来判断何种家庭角色更重要。第二,在医护人员和其他人群内部,首先采用排队规则,让先到者先得,是疫情紧急状态下的现实之选,能尽量缩减决策成本和时间。第三,面对同时需要紧缺医疗资源的多人,优先分配给病情更重者,可简化信息搜集和处理过程。第四,对于病情同等严重者,则应优先短期预后更佳者,从而挽救更多生命。采用生命数量(短期预后)而非生命年数(长期预后)标准的主要理由是后者需要考虑寿命的数量和质量因素,涉及人际比较,主观性更强。第五,对前述条件都一致的多名患者以抽签方式决定分配次序,而不采用互惠性、年龄、经济地位等标准,同样也是为了降低分配的主观性和决策成本。 上述伦理方案虽融合了多种价值和标准,但仍有取舍与权衡,不免产生争议,故有必要将之在法律层面落实,就立法形式、执行主体和救济机制构建规则。

   三、突发公共卫生事件中紧缺公共医疗资源分配的法律规则

   (一)立法形式

   实践中,基于医学共同体自治原则,医学伦理规则往往以“软法”而非“硬法”的方式来规定。[xxx]前文介绍的分配方案,即便是由国家机关发布,也都采用了软法的形式。例如纽约州指南明确表示尽管“强烈建议医疗机构遵守”,但仍是“自愿、不具有约束力的”。事实上,纽约州卫生部曾考虑过指南、规章和法案三种形式,最终决定采用不具法律强制力的指南。理由是突发公共卫生事件中,规则须灵活适应不断变化的情势,规章或法案相对固化,无法满足需求。[xxxi]

   同理,我国的分配方案也宜采用软法形式在法律上落实,建议由国家卫健委、国家卫健委医学伦理专家委员会或中国医师协会牵头起草制定。这样既能灵活,也能保证一定权威性,避免政出多门。在这方面,原国家食品药品监督管理局2010年出台的《药物临床试验伦理审查工作指导原则》是一个可资参考的先例。但为了使分配方案更好地反映多元道德诉求,有必要在起草过程中广泛、公开征求公众意见,从而尽量增强其可接受性。

   即便分配方案以软法落地,仍需在两方面与硬法有效衔接和协调。一方面,作为其它补救措施都无效时才使用的“兜底手段”,紧急分配方案的启动应有法律依据。《突发事件应对法》及相关预案划分了四个预警、响应或救援级别,只有在触发最高应急级别且一切资源调配补救措施均不敷所用时,方能启动分配方案。另一方面,分配方案将给常态下的医疗法律责任带来冲击,应同医护人员对患者负有救死扶伤的法律义务相协调。《执业医师法》第24条规定:“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。”《医疗机构管理条例》第31条要求“医疗机构对危重病人应当立即抢救”。《基本医疗卫生与健康促进法》第27条也禁止“急救中心(站)以未付费为由拒绝或者拖延为急危重症患者提供急救服务”。《民法典》第1221条规定:“医护人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”刑法上将“无正当理由拒绝对危重就诊人进行必要的医疗救治的”认定为医疗事故罪,[xxxii]未经同意停止治疗则涉嫌故意伤害乃至致人死亡罪。在此背景下,如果适用紧急分配方案,医疗机构或医护人员可能会因拒绝或撤回医疗资源而面临民事或刑事法律风险。[xxxiii]要解决这一问题,就必须在法理上对日常状态和应急状态之下的诊疗义务进行区分。日常状态下,医生的诊疗义务针对的是个体病人,而在应急状态下,该义务的对象就转变为人群(population)。换言之,突发公共卫生事件中,诊疗义务应从以患者为中心转变到以人群为中心。前者属于“非紧急诊疗义务”(non-emergency duty of care),后者属于“紧急/危机诊疗义务”(emergency duty of care)。[xxxiv]这正是公共卫生法(public health law)区别于医事法(medical law)的基本原理。[xxxv]

   然而,我国相关立法似乎并未意识到这一点。《突发公共卫生事件应急条例》第39条要求“医疗卫生机构应当对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援,对就诊病人必须接诊治疗”,第50条进一步规定在突发公共卫生事件中拒绝接诊的医疗机构及责任人员将受到行政处罚甚至刑事追究。在突发公共卫生事件未达最高紧急级别,医疗资源也未出现严重匮乏之时,这样规定无可厚非。可一旦情势紧急,为使紧缺医疗资源分配的伦理方案能够落地,在立法上明确医疗机构和医护人员的免责事由就成为必要。这方面,美国马里兰州的做法值得参考。 该州2014年《公共安全法》第14条规定:“在灾难性卫生紧急状态被宣布后,医疗服务提供者出于善意的行为若造成损害,应免于承担民事或刑事责任。”[xxxvi]据此,我国立法上也应明确当突发公共卫生事件紧缺医疗资源分配方案启动后,基于善意执行方案而做出的分配决定,无论是拒绝还是撤回治疗,都应免除法律责任,除非有故意或重大过失违背方案、造成损害的情形。

   (二)执行主体

   常态情况下,医疗资源分配往往由临床医护人员来决策,因其身处一线、了解情况。但在突发公共卫生事件中,即便有相关伦理方案为依据,让他们分配紧缺医疗资源,至少存在两点问题。第一,不愿决策。疫情中,临床医护人员身心压力巨大,再要求其进行资源分配,无疑会增加负担。第二,不能决策。诊疗每一位患者是医护人员的伦理天职,他们因此倾向于优先自己接诊的患者,导致利益冲突,难以保证公正的资源分配决策。

   域外解决上述问题的对策是由医院设立“分诊委员会”来做出分配决策。纽约州指南就建议由资深医生组成此委员会,临床医生只负责进行排除标准筛查和测算SOFA评分,是否分配呼吸机由委员会决定。[xxxvii]匹兹堡大学模范政策也有类似规定。[xxxviii]这有利于增强分配决策的客观性,避免利益冲突,减少临床人员负担,使其专注于个体患者诊疗。

事实上,我国已有相关实践。根据《人体器官移植条例》第11条,医疗机构从事人体器官移植,应当“有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会”。该条例第17、18条进一步规定,该委员会负责审查由执业医师提交的摘取人体器官审查申请,并出具同意或者不同意的书面决定,执业医师不得违反决定。但该委员会只对人体器官摘取进行决策,之后如何分配则是按照国家卫健委《人体捐献器官获取与分配管理规定》来确定。根据该规定第26条,捐献器官必须通过器官分配系统进行分配。“中国器官分配与共享计算机系统”(COTRS)于2011年正式启用,其背后“实际上是国家政策在分配器官,分配系统只是一个忠实的执行者”。[xxxix]这个国家政策就是《中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策》,其将医疗紧急度、移植等待者的匹配程度、肝脏移植等待时间、地理、年龄等作为考量标准,“由分配系统按照既定的规则,输出一个有序名单”。(点击此处阅读下一页)


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