曾光:疫情下完善公共卫生体系的思考

选择字号:   本文共阅读 2148 次 更新时间:2020-04-24 10:52

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曾光  

非常荣幸,有这个机会来莫干山讲堂,来谈谈我认识的问题。因为公共卫生于各位、于我是不一样的。对我而言,公共卫生是我终身的事业,我为它奋斗了40多年了。我认为公共卫生问题不仅涉及的概念问题,更涉及到实践的问题,包括涉及到具体的公共卫生事件,以与社会发展相关的等一系列问题,由此大讲堂提出了对完善公共卫生体系的思考。


因为现在全世界都触及到了一个公共卫生安全问题,由传染病、世界大流行引起的对人类经济、社会、文化甚至对国际政治格局的冲击。我们现在来讨论大流行引起的公共卫生问题非常特殊。因为传染病大流行,以人类的经验,比如对欧美各国而言,他们只是一百年以前有过一次应对传染病大流行的经验,即从1918年—1919年流感大流行。全世界死亡人数达五千万人以上,对社会冲击非常大。从那以后,世界上再没有这么大的流行了。从第二次世界大战以后,可以说世界各国都在发展公共卫生的事业,特别是欧美各国率先在传染病防治中取得了一些成绩,较为突出的是在改进卫生习惯、安全饮水、疫苗接种和抗生素的使用方面等,他们是老师,我们是学生,我们先是跟着苏联,以后跟着西方公共卫生的进步而进步。


一开始我们中国学习苏联的传染病防治模式,后来不止是传染病的问题,学习西方预防慢性病,涉及到人类的行为和健康素养。公共卫生概念越来越大,以至到最后,最初的传染病大流行问题已经不在公共卫生应对的主流之中,只是把它当成一个旁枝,当做疾病史读,很多人对它不重视。

中国这次能在全世界一枝独秀,在这么严重的情况下能够取得新型冠状病毒肺炎防治的阶段性胜利,原因在哪?为什么我们的“老师”打败仗?其实,我们公共卫生体系的建设,就是我们开展的领域,以及工作的深度、理论体系建设,都是学习和借鉴西方国家的。

为什么中国在这次能够做得比欧美国家这些“老师”好。有一个很重要的原因,这一仗对欧美国家可以说是一百多年以来第一仗,我们是第三仗。第一仗是2003年SARS,那是对中国来说是非常严重的事件,对世界当然也是。因此,2005年世界卫生组织制定《国际卫生条例》,要求各国必须报告一切可能对世界公共卫生造成了威胁的事件,比如说传染病流行和其他公共卫生重要的事件。但是实际上2003年SARS主战场是在中国,起点是中国,收尾也是在中国,虽然是传出到境外,但是比如在新加坡、美国、加拿大主要是华人社区,所以那时候没有成为世界大流行,但是对中国是刻骨铭心的。在中国的防治中,从现场流行病调查到防治对策,形成了一套成功的经验。

举个例子来讲,我印象最深的就是首都SARS防疫指挥部门的建立,创建了联防联控的机制,建立一个决策者和专家直接对话的平台,即共同研判的一个指挥体系。而且采取的方法是把所有的病人按病情的轻重,都要集中收治。收治的过程中,如果容量不够,北京建立了小汤山医院。当时我参加了这一过程,提出封闭人民医院,把病人向远郊区转移的建议。在此以前,我们中国现场流行病学培训项目的一支队伍,从广州率先研究疾病自然史,那时候确定了SARS潜伏期没有传染性,这一结论让我有一个机会,给中央政治局做报告时宣传。当时是卫生部让我去国家提出对策建议。主要建议是,中国的SARS防治,不应该是以高科技研究为主,应该是采取公共卫生对策:隔离传染源,切断传播途径,保护易感人群为主。

我非常感到荣幸的是,遇到一系列英明的决策者。所以中国能从一开始比较混乱的局面,到打翻身仗。这个仗是世界卫生组织都不敢相信的,我们没有病例了,他还不太相信。后来派十几个组到中国调查,才认识了中国发挥了体制的优势,从一开始的乱到治,这么快实现了,这是中国打的第一仗。

我们打的第二仗是2009年,新流感大流行H1N1,那个大流行,恐怕对很多人的印象不如SARS深,但是那次可以称之为一次世界流行。涉及到起源于北美,波及各个国家。世界卫生组织那时候就出来发号施令了,引领世界各国从一级升到六级。中国因为接受了SARS刻骨铭心的教训,所以非常认真地应对。后来我我和清华大学的薛兰教授共同对中国的应对做过一次总结。我们发现这次中国在前三个月围堵甲流的时候,连续3个月发病曲线,成为了一条压低的直线,我建议称为中国平台,全世界独一无二的。即使流感那么难防控,在三个月内几乎让它抬不起头来,显示了中国的能力。但是这时候欧美国家没有采取这样的措施,有一位优秀的美国疾控中心专家和我一起工作了8年。他的办公室跟我对门,设在我这儿,他讲:“你看你们白忙活了这么多天,我们美国没有忙活,结果是一样的。”

当时中国三个月研制出了疫苗。后来世界各国先后进入缓疫阶段,即放弃围堵了,中国为最后一个。那位美国学者认为美国占便宜了,我当时讲这既是一次实战,也是为更大的传染病流行做了一次全面的大演习。这样看来当前这仗,我们中国是打的第三仗,可对于欧美国家是第一仗。他们在公共卫生很多领域上都先进,但就是对传染病引起的全球公共卫生安全问题上,恰恰是过去没有进入他们的视野。而且他们这些预案各方面来讲警惕性也不够,因为一开始他们还是跟对待甲流一样,觉得可以不戴口罩,可以不隔离,看着中国搞这个,认为我们中国搞过头了。我觉得这就是公共卫生实战经验,中国有了。所以恰恰我们的“老师”缺乏这方面的实战经验,这次就体现出来了。中国有实战经验的话,还体现在几个关键方面:

第一,国家体制、举国体制的优势。在SARS期间就是这样,为什么七天七夜能够建成小汤山医院?专家一提出这样的建议,政府立即采纳,地方七天建医院,军医从全国调进来进驻,北京解彻底决了病人收治的问题,SARS危机就转危为安了。

第二,中国的老百姓。也不只是中国,东方国家都受儒家的影响,老百姓自古以来就有忠君爱国的传统。历史文化做正面宣传,凡是忠君爱国都是正面的,奸臣都是不爱国的,或者说是不忠君的。这种传统文化引导老百姓服从,响应政府的号召。SARS和这次也如此,有了历史文化传统,还有多年的精神文明教育,老百姓才会配合得这么好!

第三,刚才说了,经验有利于我们打赢第三仗。其实第三仗一开始,但是我们SARS的经验在武汉没有用上。SARS之后一度国家加强了公共卫生建设,但是这种建设主要是盖房子,给疾控中心盖了楼、买设备,我们也搞预案,这些都是进步,但是没有从根本上解决中国公共卫生的困难。。公共卫生方面最大的进步,就现场流行病培训的发展。这个培训在SARS以前2001年就开始建立了,那时候也是以美国为老师,美国疾控中心从1951年就开始办了,这种培训不只是培训实战的经验,也成为维持美国疾控中心骨干晋升的一种渠道。经过这么严格培训的人,将来CDC各单位的领导就是他们。美国为了维护这支队伍,都是授以军衔的,每星期穿一天海军的军服,还享受一部分美军的部队待遇,所以美国CDC的人员维持稳定,是先把这支核心队伍维持稳定了,这些好的条件我们都不具备。

但是,我参与创建的中国现场流行病培训以及坚持了19年。比如这次在全国的流行病调查,有几百个学员参加。我培训的全国各地的是在现场,我1月9号到了武汉以后,我见过18个毕业生,都是在前线的。遗憾但是媒体很少对公共卫生队伍做报道,只宣传临床大夫做了什么。

我跟大家举个例子,新冠病毒感染潜伏期就有传染性,是谁调查出来的?中国现场流行病学工作者!全世界都隔离14天,是谁调查测量的?中国现场流行病学工作者!谁调查发现无症状感染者?中国现场流行病学工作者!谁去追踪密切接触者?中国现场流行病学工作者!因此,他们应该跟临床医生同样受到社会尊重,可是公共卫生往往不在媒体的视野之内,不被社会重点关注。我觉得公共卫生一贯是受委屈的,甚至国家疾控中心在早期做了那么多好事还被攻击,这次也体现出来了。为什么钟南山说公共卫生地位低?事实就是这样。我们做了好事,还不被社会理解。但是,我们的能力和表现当前的确比2003年SARS时有了明显进步了。

第二个进步,分离病原体,研制核酸检验试剂。国家疾控中心把病原体拿到,而且是迅速的搞出基因序列,向全世界公布。中国为什么在世界上腰杆硬、敢说话?因为有中国经验,其他国家得以跟进。关键信息都是从中国这来的,这是我们对世界很大的贡献。与此对比,在SARS期间,疾病首先在中国流行,病毒是外国人分离鉴定的,我们陷入尴尬境地。到2003年5月份,我们才搞出诊断试剂,可以说SAR S之仗是在没有诊断试剂的情况下打的。现在我们率先研制了核酸诊断试剂,是翻天覆地的变化。中国疾控中心实验室工作立功了。

第三个进步,临床救治也都进步了,诊疗方案从第一版到第七版,循序渐进,中西医结合,挽救了大量的生命。排出医疗队,向各国传授经验,为全世界服务。

但是为什么早期明确人传人还遇到了困难?两方面的原因。

第一,认识新发的疾病不容易,需要科学探索过程。从一开始就完全控制没有先例,最初发生在世界任何一个国家,也很难控制到中国的程度。推迟了大流行就是贡献。对1100万人口的武汉封城已经是天下奇迹了。很多国家连几例输入病例都控制不住,不要说对疾病早期探索了。

另外,我们也有体制上的问题。滋生了地方保护主义,有人不希望这些问题公开,不希望中央知道,怕影响城市的荣誉,怕影响卫生城市,怕这怕那,希望自己悄悄解决。这种情况在公共卫生发展中早就是弊病,在现在体现出来了。我管过全国传染病疫情17年,我和传染病瞒报漏报斗争了17年。《传染病防治法》是在卫生行政系统领导下去执法,卫生行政领导和地方政府领导如果违法《传染病法》谁也管了不了,受不了惩罚,我觉得需要从体制上改进的大是大非问题。

有了三大进步,又存在这些问题,这就可以解释早期的科学认识有难度。但是,无论如何,中国能够这么早期的认识、发现人类历史上的绝对少有的新发传染病,其他国家的确很难做到。生物医学技术这么发达的国家,早获得了信息,早知道传过去了,为什么还控制不了?自己都做不到,何谈对中国苛求?真正律己的是我们的自己。也许按世界卫生组织评价,中国可以得95分甚至是99分,但是一个好学生总在反思为什么没有得100分?想的不是说95分怎么答对,他总想着为什么丢分,有很多好学生都有这样的想法,我认为这是第二个问题。

在这种特殊的公共卫生问题上,我们得胜了,千万别冲昏头脑,不要认为中国公共卫生比其他国家领先,绝不是!传染病大流行涉及公共卫生安全问题,中国打的是第三次仗,有了经验。跟自己打前两次仗比,有了很大进步。可以说,对这个新冠肺炎大流行,生物医学再进步,国家GDP再发达,也平衡不了早期无作为的的失误。失去了早期控制的机会,做任何事情都平衡不过来的,所以这是欧美各个国家现在疫情严重的问题根源,不但下手晚了,而且策略也有问题。我想我说的话已经比较多了,时间留给其他嘉宾,或者回答问题的时候我再说。


主持人:谢谢曾光教授,讲得太好了,太精彩了!既肯定了我们的进步,也直面问题讲了很多。刚才华生教授也讲得很好,下面用10—15分钟的时间。因为华生有一些问题跟曾光对话讨论,请华生教授做跟曾光做一些深入的讨论。

华生:因为曾光教授长期从事传染病流行病学的研究,而且从事实践,跟西方交流特别多。这一次他又两次作为国家卫健委的专家组成员,到武汉去过,而且发挥了很大的作用。所以,我是想借很难得的机会,给他提一些问题。他刚才说的我都是很赞成的,我们国家到目前为止,在第一阶段有特别的成功之处,这个特别的成功之处有自己的原因,也有其他的原因。我想另外找机会再跟曾光教授交流,而且我也会写文章。

这一次为什么中国、东亚国家,也就是刚才曾光教授说的儒家文化影响的国家,总体来说应对比较好。尽管疫情发生得早,而且开始面对措手不及,也比较严重,但是到目前为止都是比较好的。个人的招数不同,代价不一样,下一步怎么样,我们还要再看。但西方国家这次是吃了大亏,发达国家吃了大亏,为什么他们吃大亏?这里面我有些思考,不在这个地方展开。我想1今天的宝贵时间,多问曾光教授一些问题。

刚才曾光教授说搞了几十年,其中跟地方主义、地方保护主义进行斗争的17年。我们看到出来的一些例子,也都是说明这个情况,反映了这个情况。而且看到我们国家疫情开始发展的时候,卫生公共部门不受重视,这次中国做得最出色的是我们的科学家。就像他刚才介绍的,SARS的时候搞了几个月不明白是什么东西,这次从中国疾控中心拿到这个东西虽然已经很晚了,1月2号才拿到,几天当中联合其他力量,很快就出来了,这个速度在世界上,说明我们这方面已经到了前列。

最初很奇怪的现象就是国内各种各样的质疑,特别是互联网上的。最主要都是冲着科学家去了,把科学家骂得狗血喷头,认为科学家专家组专家都起了最坏的作用,甚至怀疑病毒是中国科学家自己搞出来,自己给泄露的,而且声音大的几乎谁都挡不住。

还有一个问题,我认为是除了不理智的冲动以外,其中也有些问题,借机请教一下曾光教授。比如最初武汉发现疫情以后,包括向市里面反映以后,中西医结合医院已经发生家庭集聚性的感染。当时,广大网民跟一般公众不太理解,既然已经有了集聚性的感染,一家来了三口都感染上了,显然一家三口不会都去华南海鲜市场,为什么那个时候不能够得出来有人传人?我想这是很多公众跟我一样有的疑问,我在想当时为什么大家对科学家,对专家有那么大的火气?常识理解的问题,可能跟专业上是不是有什么不同?

我想借这个机会请教一下曾光教授。

这个问题可以这么说,我并不是最知情的人。我在1月9号才到武汉去,我到武汉去的前一晚就是一个退休的专家,在家里头。1月8号晚上我直接接到卫健委的指令,还不是国家疾控中心的指令,要求第二天早晨坐7点15的飞机到武汉去,这样我才去的。到那以后,我们跟当地卫建委对话,其实当时是武汉市卫健委做工作介绍,给我们的印象是这个病没有那么严重,主要是华南海鲜市场的问题。而且隔离了几百个密切接触者没有二代病例。而且他们说病情的严重性,也跟季节性病毒肺炎差不多,说他们省里很权威的临床专家做出来的判断。在武汉我没有听说过张继先、李文亮。知道李文亮是我回北京以后了,出席中央电视台国际频道直播面对面节目,鲁健当时问我,武汉那八个人的事你知道吗?我才知道这个八个人的问题。我当时评论,这八个人的话是可敬的。当时为什么会有这样的思想?因为我知道当时这个病没有纳入法定报告传染病,如果纳入法定报告传染病,这个医院可以直接报告国家疾控中心。全国任何一个医院甚至乡镇卫生院法定报告传染病,都可以直接报到国家疾控中心的数据库,同时所在的县、市、省疾控中心都可以看到。有这么一个体制,不需要行政部门审批。由于当时还不是法定报告传染病,他们不可能按法定传染病直接报告,而是报告当地卫生行政部门。

我听说当地没有把采集的标本送到国家疾控中心检验,而是送到其他的一些检测机构去,到底是国营的还是民间的检测机构?没有走正规渠道,国家疾控中心哪能知道?而且跟我们交流的时候也没有告诉我们。国家疾控中心派专家组来,我们与湖北省疾控中心和武汉市疾控中心不是领导和被领导的关系,只是业务指导单位。疫情调查是属地管理,从头到尾调查以当地人员为主。如果得不到关键信息,如何研判?这是信息被隔离了。

我提倡新冠病毒肺炎防控需要实战的体制,情报部、有参谋部、后勤部、战斗部。情报部应该归属于参谋部领导。情报太重要了,就像打仗似的,各种信息拿起来共同研判。比如信息来自于医院,我们应该作为很重要的信息。另外来自现场流行病调查的信息也很重要,来自网络的信息也很重要。在战争时期不能要求每个信息都是准确的,甚至有很多是敌人诚心给你制造的假信息, 也收集到了,靠综合研判得出来正确的结论。当时武汉没有这种机制,没有公开让有经验的流行病专家去研判,而是一种行政主导的研判。行政主导,往往是不希望地方出大事,特别是在武汉刚开完世界军运会以后,武汉以此为荣,又出现了这样的问题。可能他们是想关起门来自己解决,这样的事是过去常有的。

我们有的搞卫生城市评比,设定了评比指标,这些评比指标现在看起来是害人的。一旦发生疫情达不指标的话,就评不上卫生城市,因此地方经常瞒报。实际上应该如实地报告疫情,不怕疫情高,能够正确处理就是好样的。制定疫情指标,就有这个导向,当地政府官员如果如实汇报肯定评不上,可能影响城市形象、旅游和自己的业绩,这样的评比制度一定要打破!

传染病防治确实是这样,名义上有法可依。所谓执法,在中国搞的是行政执法,我认为行政执法本身就带来问题,首先行政单位是守法的单位,守好法再谈执法,自己不守法没人管。因为卫生监督所是从防疫站中疾控中心分出去的,疾控中心的调查没有执法权,而且卫生监督部门也是受卫健委领导的,不可能对他的上级执法,对当地政府执法更是不可能的。

所以我们这个体制本身暴露出一个问题,我们的系统不是垂直的系统,是个平面的系统,容易出现地方保护主义的问题。如果我们在领导体制增加垂直的色彩,效果要好得多。另外司法执法和行政执法之间的关系要反思,不能让那些违反传染病防治法的人不受惩罚。以前违法的人尝到了甜头,可是执法如实报告的人却要付出代价,形成这么一股社会正义的逆流。

我想这次在武汉的这个事,不是偶然的事,也不只是武汉有。如果发生在其他部门,我不敢保证是不是也有行政违法的问题,如果有,都是精神文明建设需要解决的关键问题。另外,疾控人是有纪律的,不能随便讲话,不能随便接受媒体采访。即使被媒体骂得狗血淋头,自己满肚子冤枉,是不许对媒体讲话的,所以造成舆论的不平衡。只能以国家疾控中心的名义谈一些技术问题。如果再没人讲话,错误舆论上会一边倒,这些也是在舆论传播上、导向的一些问题。比如人家批评国家疾控中心,需要上级部门替我们讲话,可能上级部门也怕被媒体批评,最好的办法就是也不替说话,反正以后事实会搞清楚的,上级可能会有这种想法。但是可能老百姓先入为主了,再改变不容易了。

华生:我还有一个小问题,问题比较简单,也就是两个问题,要把时间留给其他人。20号以后,武汉当时高级别专家组去了以后,很快武汉封城了。关于武汉封城的建议,我看了现在公开的有三个说法。

一、媒体上说是哪一个人提出来的。

二、我看到曾光教授说专家组一致认为集体讨论统一意见,这是第二个说法。

封城的这个决定、建议怎么出来的?

我讲句实在话,我只能讲我的所思、所为。封城武汉市提没提?湖北省提没提?我不清楚。虽然都是高级别专家组成员,但是有些会议只是钟南山跟李兰娟参加,我只了解6位专家一起的情况。

2002年以前我负责了17年全国传染病的统计分析,对中国流行病史最清楚。1967年红卫兵大串联的时候,诱发了全国流行性脑脊髓膜炎爆发流行。当时红卫兵大串联火车里挤的是人山人海,甚至上下挤三层人,地下也是人,座位上也是人,甚至行李架上都是人。那时候疾病传播300多万,16万4千人死亡,当时这么大的事件现在来讲绝对是国际头号的事件,但是淹没在文化大革命中了。庆幸的是那时候卫生防疫系统没有完全垮,疫情统计还存在。当时我沿着这段历史,中国医学科学院流研所胡真教授是我的老师,他生前跟我说过,是他给周总理提的建议,中断红卫兵串联,后来被中央采纳了,所以这个事件是平息。我为了写这本书还做了调查,老师去世了,不能只听他一人说,有人帮我找到2位健在的老师做旁证,后来确认的确是他。这个历史英雄叫胡真,我们不应该埋没他,他一个建议救了百万人的生命!比临床大夫的作用大得多,一个临床大夫治好多少人?他一个建议被采纳全人民国人受益!这些事对我刻骨铭心。而且我刚写完这本书,遇到了武汉的紧急情况!我们提建议的时候,武汉统计病例不到300例,但是世界最大规模的春运开始了——人口大流动,规模大的了不得!比红卫兵大流行那时候人口流动量要大得多。当时心急如焚,我提出这个观点,是因为我有这些经历,当时提出来这些观点。20号上午国务院主管领导同志汇报的时候我就提到了1967年的悲剧不能重演。晚上新闻发布会,钟南山院士发完言,第二位是我发言,我在会上提出来武汉人不要出去,外界人不要进来,指出这是专家组的建议,不是个人的意见,更不是官方的号召。

为什么是专家组的意见,在钟南山组长的工作汇报里面,把这条纳进来了。我还有这个文字为证,代表了专家组。可能我个人提的时候比较积极一点,对媒体公开发声的,因为我是做这个工作,比临床大夫要知道得多一点,焦虑也多一点,情况就是是这样。我有自知之明,我个人没有那么大的威信,其他专家比我的威信高得多。我们的共同目的是为了这个建议能够被中央采纳,个人的意见微不足道,专家组的意见的理论大了多少倍!所以我觉得应该是专家主动同意,我们的终南山组长1月20号的书面总结材料,概况了封城的建议,现在我还保留着。其他专家,也可能也做了幕后的工作,我不否认人家做的贡献,我也不知道湖北省是不是有人也提出同样建议,更不知道中央智库是否也在研究这个问题。但是这些都不重要,最重要的是被国家采纳变成行动了,这比什么都重要!而且公共卫生专家的建议历来如此,不管对错,只要是被决策者采纳了就不属于专家了,就属于党和国家的行为,就是错了也由国家承担责任,对了当然是国家的成绩。。我在SARS提出过那么多重要的建议,包括封闭人民医院、把病人转移到远郊区建立小汤山医院的建议,也包括给中央政治局讲课提的建议。没有写一篇论文,没有一点影响因子,没有一个成果,但这正是我们公共卫生专家平生最欣慰之处!

非常棒的是,我们党和国家采纳的武汉封城建议,而且这个建议执行得这么果敢,是超出提建议的人能够想象的,这么大的措施是以联合的组合拳。把体制优势体现得淋漓尽致,这不是我们这些公共卫生的人和医学专家所能想到的。这是我的一些看法,我觉得历史上确实是这样的,绝不能否认其他人的贡献,但是我觉得说是专家组的共同建议,比说是个人的更确切一些!

沈群红:首先要感谢曾老师,曾老师您好,好久不见,用这样的方式见面。

曾光:群红,你好,又见面了。

沈群红:我能感觉出来,曾老师您对疾控体系,对公共卫生体系感情非常深。所以,我想知道,在您心目当中您想的医防融合,能够更好的应对公众健康当中各种风险的医防融合,在你心目当中是什么样子的?你能简单给我们描绘一下吗?

曾光:我觉得有点跳跃。

沈群红:不跳跃,公益体制您肯定是要做医防融合的。

你的问题很重要,因为一开始我就说了,新冠病毒肺炎的防治是非常特殊的公共卫生问题,谈论胜负的话都局限在这个特殊问题上,而不代表我们对中国公共卫生整体上的认识。

因为医防结合是非常大、非常关键的问题。国外有些国家给我们提供很好的范例,特别是搞医疗保险。据我所知,很多做医疗保险是这样的,这个社区医生全科医生都要参与的。他们的工作好坏的关键指标是少发病,就做出成绩了。这样的医生可能受到表扬,会获得一些经济利益。如果只看病只开处方,特别是开大处方,花费的医疗资源多,取得的效果就不好,这就是很好的医防结合的典范,促进做临床的人去重视预防。我觉得这个力量太大了!不论中国老百姓还是外国老百姓,他们相信临床大夫。临床大夫可以给他们解决痛苦,所以崇拜的也是临床大夫,要感谢的也是临床大夫,几乎没有人对公共卫生大夫表示感谢,出了什么主意,甚至一个城市全国老百姓获利,没有人给你送红包,甚至没有人给你说声谢谢。

但是,临床大夫就是这样的。临床大夫在给他们治病的同时,要把他们参与公共卫生的积极性调动起来,这种调动不是一般的鼓励,而是从机制上建立起来,形成一种首先是对病人有利,对于服务对象有利,服务对象少得病,医生也获利。

另外,对医疗的投资方有利,可以少花钱解决同样的问题,对国家也有利。同时,对个人也有利,这样的机制可以持续性的,我认为这个方式是促进医防结合很好的方式。

沈群红:我们其实也是觉得真正意义上应该主动健康,然后要像深圳、安徽一些地方,建立以服务人口为单位的总额预付的方式,这样调动医疗机构主动防病的积极性。所以曾光老师那一点踩到了公共卫生体系建设最关键的一点,就是说从支付制度,支付制度的管理,医疗机构的评价包括对民众的补偿和奖励。不得病的人,得慢病的人应该从医疗保险当中返回一笔健康方面的奖励,这样可能会更好地调动大家关心公共卫生,关心自己疾病的主动预防,谢谢曾老师。

我要跟你介绍一个名词叫“医学侦探”。在一个原因不明的疾病发生时候,在我们公共卫生工作经常遇见这样的事,就是探索。这个探索过程有时候确实是进入迷宫似的,没有一个明确的道路可循,比如一个疾病到底由什么引起的,在我的工作中经历过多次,比如以前原因不明肺炎的传播,最后发现是肺鼠疫,可是它又不典型,甚至检查肺鼠疫的实验室检查都是阴性的,给我们的诊断造成非常大的困难,这不是说局外人所能够想象的。因为一批一批的专家组可能都没有诊断出来,需要思维方法,需要矛盾进一步暴露,还要诊断发现有时候不是传染病,比如说2007年发生一次药害问题,不知道为什么全国各地突然二百多白血病病人全都瘫痪了。一般的检查要么查不出问题,医生也查不出问题,可是病人就是在不断的瘫痪,到底怎么回事?

还有类似很多问题,我们全都参与了,这是有科学探索的过程,这确实需要时间。在探索的过程中要允许我们提出各种假设,很多假设自己提出假设,需要一些过程。但是最后的结果出来以后,可能大家知道原来如此。就像猜谜语似的,最后觉得就是这样的事,可能看得很简单。但是探索过程是很不容易的,很艰辛的,跟福尔摩斯侦探一样,我们也叫医学侦探。现在新冠病毒肺炎早期中,确实在探索,不可能马上就能够说出答案,说出传染性多大,确实有这样的问题。

而且,即使你知道人传人,也未必能马上就能够控制住。有一个问题,零号病人到底在哪?可能永远不知道。武汉发现的那些病人之前,也许就已经传播开了,可能我们不知道感染者都在哪。但是这些人对最后的大传播发挥了大作用,这些都不可知。所以我还是讲,在中国武汉这种情况下,在这么短的时间内,能够探索、发现它的传染性,还能够克服某些阻力,不该发生的阻力能够探索出来,我觉得在中国是很不容易的事。而且探索出来还能够进行控制,我还是坚持我的看法。也可能是他们是医生,就可以不经过探索阶段吗?就直接集中精力得到答案了吗?

沈群红:肯定要经过的,这是毫无疑问的,还要人类共同探索,谢谢曾老师。

(此处省略其他嘉宾发言)

曹文炼:谢谢。下一个问题,实际上是好几个问题都提到了,好几个人提到这个问题,我们请曾光教授回应一下。

1、想请教一下,国际公共卫生体系,现在的国际卫生公共体系,有没有完善的应急机制?有没有应急机制?

2、下一步应该怎样完善?现在美国对国际卫生组织表示不满,要退群,曾光专家怎么看?想听听对国际公共卫生体系的看法。

国际公共卫生体系,世界卫生组织发挥了重要的作用。可以这么说,世界卫生组织平常都在做什么?实际上世界卫生组织主要关注点是发展中国家,其专家主要来自欧美专家,做了大量的工作,是为发展中国家服务的,制定的很多东西,一些路线图,一些策略,实际上都基于发达国家的经验基础上,是对发展中国家去普及的。

有没有应急体制?应该说有。应急体制的话主要体现在2005年,就在中国SARS爆发以后,它建立IHR,《国际卫生条例》国际卫生规则,就是强调任何一个国家发生了可能是对国际公共卫生产生影响事件,比如说有传染病或者其核泄露等,一旦发生必须要及时向世界卫生组织通报,要向邻国通报,向其他国家通报。这就是一个国际信息沟通的机制,而且各个国家当时在世界卫生大会上,包括中国都做了承诺,所以这一点是有的。

另外有两个机构,一个是直属它的,国际应急反应的专家委员会,在世界卫生组织定期开会,研究一些问题,是有这么个机制的。过去我本人也曾经做过中国的代表,参加这个委员会。以后我的学生去了,就是这样。

另外,有个不是直属世界卫生组织,但是世界卫生组织支持的组织,叫TEPHINET。培训各国公共卫生应急的队伍,这个队伍还是起源于美国。1951年,美国EIS,实际上就是疾病流行的情报服务局,应该是这样的。它是给美国疾控中心培养人才,美国疾控中心是两年全投产的,一种高级的博士后教育。两年毕业以后,大多数人补充到美国CDC的队伍中去了,这个机构以后形成国际的机构。这在世界卫生组织支持下,在其他发展了现场流行病学培训。中国是2001年建立的,我是中国项目的发起人,已经坚持了19年。我们培养了大批的学员,也是专业两年制的,每年都参加TEPHINET国际大会,每年都有一次全球或是区域的大会。我本人也在这里做过TEPHINET代表西太区的理事,确实是这样的。但是我觉得这个体制是不是完善的?与世界卫生组织根本性质有关系,它有指导建议权,不会强制各国做什么。

另外,我觉得世界卫生组织从人员构成来看,通过这次事情来看,我认为它缺少高级别专家组。高级别专家组预见大势以后,能够有高级别专家组出面说话,可能比干事长和那些人解释的话更有说明力,因为是跨国应急的。各国参加了不一定是一流专家,可能就是从事这些工作的人员,一些骨干参加。我认为这点应该注意。

另外,为什么美国和欧美国家有点不满?特别美国过去一贯指导别的国家,世界卫生组织从来不是指导他们的,有很多世界卫生组织的建议他们不认真听。觉得自己的成熟经验,现在被指导了,就不习惯,甚至对世界卫生组织反感。

另外,再加上一些政治因素的摄入,所以对世界卫生组织不满,特别是觉得世界卫生组织为什么关照中国这么多?问题是首先中国发现的问题,首先在中国发现传播,世界卫生组织关心中国是应该的,而且中国完全配合。以前世界卫生组织很多专家是美国疾控中心做主导的,这次到中国,世界卫生组织专家组就包括美国疾控中心组的专家,也包括欧洲、日本的很多专家。

我觉得要求改革的话,其实刚才也提出改革,但是改革目的,一个是完善,一个是加强。通过这个事件,觉得我们需要一个多边的组织,来更好地领导全世界疫情的防控。平时应该做什么,战时应该做什么,应该发挥更有权威力的机制,把更优秀的专家吸收到那里去。世界卫生组织专家各国派的未必是一流专家去,因为一流专家离不开国内工作,在美国一流专家也是不去世界卫生组织工作的。所以,有些人到世界卫生组织当成一种职业,不一定是最出色的。也确实应该加强。但是有人相反,无理攻击,拒绝交会费。

另外,世界卫生组织对西方国家起到主导作用,他们应该想一想,世界卫生组织说的是对的。如果早听世界卫生组织的话,很多国家可以少吃亏。从这个角度来考虑,不要总是惯性思维,觉得以前世界卫生组织就是指导发展中国家的,我就是教师爷之一,现在反过来管着指导教师爷了,因此不太听得进去,忘了该组织其中很多专家是自国家己的。

我认为世界卫生组织表现相当好,我特别赞赏谭德塞,他虽然是来自埃塞俄比亚的专家,但是他的全球观很好,而且掌握节奏、分寸也很好。当然我不说他是绝对没有缺点,换了谁在那,这么大的事件,都不可能百分之百正确。我觉得他应该是得九十分以上,这是我的看法,应该充分肯定,帮着补台。这样的话,世界才能够更好。

另外,我觉得在这种情况下,欠联合国和世界卫生组织会费的国家应该交上去了。中国支援2千万美元的经费,你还有意见。大家把会费全都交了,那不更好吗?应该共同反思一下,大家心平气和地来考虑,需不需要这个机构?是世界卫生组织领导好?还是你一个超级大国领导好?我觉得是世界卫生领导好,因为现在是多边的世界,需要引导多极化,就是联合国世界卫生组织,而不是任何一个国家,也不是几个国家的集团,也不是G7,甚至不是G20,我觉得世界卫生组织的代表性更好。

另外,其实在IHR基础上,通过这个事件以后,又该总结有没有新的制定出现。这里发现很多问题,有些国家在防控中互相封闭,甚至互相抢资源,抢口罩;有的甚至在一个国家内互相抢。每个州口罩、呼吸机多少钱?哪个州出的价钱高,卖给你,出现这样的事,互相竞争。世界卫生组织应该考虑,国家之间不应该出现这样的问题,怎么样协调物资的问题。

总而言之,只能加强,不能削弱。我非常不赞成某些国家对世界卫生组织做的一些拆台的做法。



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本文责编:陈冬冬
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