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杨念群:“白大褂”如何下乡?

更新时间:2020-03-12 12:25:19
作者: 杨念群 (进入专栏)  
按当时的兑换率1元等于0.5美元,这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物,主要是谷物。

   定县有446名行医者和256家草药店,三分之一都位于个别乡中,将近半数的乡二者都没有,其余的乡有30〜85名行医者与25〜70家草药店。这些数字有的是从定县调查的先驱者李景汉那儿打听到的,有的则是亲自调查的结果。李景汉使用了个案调查、抽样调查、随机抽样、间隔选样、特殊选样、分层选样等方法,关注的却是土地分配与生产关系的大问题。

   调查中的开阔视野也影响到了陈志潜对“兰安生模式”训练过于精英化的质疑。有了经济收入与乡医分布的基本数字和比例关系的印象,陈志潜对乡民治疗与经济之间就初步换算出了一幅“数字地图”:定县472个村内有220个村连巫婆、画符的人、打针的人,甚至江湖医生都无踪影,1000人里有300人在病死前连这种人的照料都没有得到过。每家每年医药用费平均为一元五角有余,一家在定县约有六个人,平均每人每年负担大洋三角,这三角钱完全消费在看旧医买药上面。以定县40万人计算,每年无形中消耗医药费约12万。

   陈志潜从当时现状估计,深知新医若能分得旧医四千年历史基础上三分之一的价值已很不容易,如果换算成农村卫生行政费,至多只能以获得每家担负大洋五角为准,才能在乡民选择新旧医时,从经济权衡上不输给旧医。

   这幅“数字地图”显然与兰安生的那幅有了很大差异。兰安生在做生命统计时以协和医院的资金注入为依托,多动员医疗专家,不计成本投入地制做出一种几近纯粹的医疗化数字地图,这幅地图呈现出城区民众的生命曲线,却难以窥见这曲线发生的社会场景。

   陈志潜则一开始就以乡民经济收入的能力为参考计算单位,因为农民经济既然如此困难,一切卫生设施,当然不得超过农民担负能力,因此定县卫生工作试验,遂以调查农民每年负担医药费用为起点。

   一切仿佛都必须经过成本核算,甚至协和公卫系的镇院法宝“生命统计”也被陈志潜认为因需要设立特别组织以资调查,显得过于耗费,不适合乡村社会,而且“生命统计”的调查范围过于狭窄,往往不能顾及社会疾病状态。以此为由,陈志潜对“生命统计”的程序进行了简化改造。乡村民众生活富有自己的时间节奏,所以在定县,“生命统计”的专业性被大大降低,替代的方式是利用短期卫生调查、门诊记录与学生身体检查,也能达到近似城里的效果。特别是在夏季农忙期间,农人无暇参与卫生工作时,简化社会健康调查可节省经费,记录每月分析一次,半年以后,也可略知地方最普通疾病的分布状态。

   一切从乡民是否能够负担的经济核算出发,使陈志潜在定县试验中不断大胆修正着正规学院教育中法定形成的“专家论”观点,断言“乡村卫生工作,在今日中国情形下,绝不能过于依靠专家”。因为中国社会组织,特别是在农村内,非常简单,一切事业都以普通常识为指南。工作人员之分工合作,若成本过高,则不免为经济所限。

  

   三级保健:“在地化”训练的探索

   “我个人以为普通生命统计,绝非中国今日乡村里认识卫生问题之方法。”陈志潜的这种“反专家论”直接把保健成本的核算与乡民的承受能力挂钩,就排除了把“兰安生模式”所倡导的三级保健系统原封不动地移植到定县的可能性。兰安生在北京城内的三级保健设计,虽然成功地使西医的卫生行政渗透进了胡同这样普通居民的聚居地,保健组织在城里被细胞化了,但保健细胞化的主体仍是经多年训练的专业人士,有着雄厚资金的支持,并有近水楼台地过度依赖协和医学院之嫌。

   因此,定县三级医疗保健人员训练的“在地化”,就成为区别于兰安生城市卫生体制的关键环节。和兰安生的三级保健系统在外形上有些相似,定县保健系统在结构上也分三级,按区域范围分设保健员、保健所和保健院,分别对应于乡村的村、乡、区的行政结构,这是一个按更为复杂的乡村地理形态特意设计的系统。中国农村的区以下依次分为乡、村。乡由40〜100个村组成,只有少数居民住在区或集镇上,大多数居民住在村子里。村子与区中心彼此的联系非常薄弱,旅行困难,道路稀少,主要靠骡马车穿梭运输。在这种情况下,若像在城市中那样使用以医院或门诊部为中心的保健体制没有什么可取之处,基本的视觉经验也证明了这个判断的正确性。北京城内第一卫生事务所控制区域中人群的活动半径,显然要远小于定县民众的范围,特别是与细胞化的村庄相比。随着地理活动半径的不断增大,若以诊所和医院中的专家为核心布置保健网,势必其下乡的频率和时间会成反比例地急剧减少。不仅从空间成本上不合算,而且还要考虑“专家”奔波的主观心理承受度,显然他们大多愿意待在乡镇的中心。

   所以,村级保健员在本地村民中直接筛选就成为“反专家化”策略成败的焦点。陈志潜后来解释使用村民的好处时说,作为初级卫生工作者,他们缺乏高级卫生技术知识,他们土生土长并易于生根于当地。而一个外来者习惯于舒适且少隔阂的环境,不愿意长期过艰苦的乡村生活。本地村民则习惯于当地的情况,通过亲属关系与其他纽带被限制在他们的社会中。被同胞村民信赖的村民们,比需花费宝贵的时间来显示其可靠性的外来者更为有利。

   具体到每村一位的保健员,他会管理一个价值3元、内置12种常见药品的小药箱,他的能力只懂得这12种药品的用法,兼种牛痘及担任一村生命统计的工作。他的活动范围半径只限于本村庄。由本村平校毕业生担任,他不支薪水不取药费。他所不能解决的病人,转而介绍给保健所。到1935年,已有50多个村庄设立了保健员。

   保健院设立于15000人口、20个村庄的中心位置,有一名医生加一名助手及一名护士,处理区内各村保健员不能解决的医药保健事务,如逐日治疗、预防注射、卫生教育、监督保健员,等等。

   保健院相当于平民医院,拥有简单便宜的医疗设备。可是它不管门诊,专收住院病人,因为门诊完全由各区保健所担负了起来。其管辖区域大概为100个村庄。据统计,保健院每年的花费不过40000元,比旧式医药在质量方面都要好几倍,所用的钱不过旧有的三分之一。每人每年只需担负大洋一角,每县就可得到这样的设备。

   这套三级保健制度的全部费用当然也是经过精密计算的,最底层的保健员除帮助修理水井、统计全村生死数目外,每年平均可种牛痘100人,可施治疗1000次左右。这些活动的全部费用只有15元,平均每次种痘或治疗,仅合大洋一分左右。

   第二级的保健所每年可治疗新旧病人5000人左右,给小学生纠正沙眼头癣等缺点约5000次,夏季霍乱注射1000人左右。此外还举办卫生演讲,听众达10000人以上,而每年经费不过1400元。平摊到每项工作之中,所费不过大洋五个左右。

   最高一级的保健院除供给医师与护士训练材料外,每年可治疗住院病人600人,可行大小手术约千次,检查痰血等物8000件,可按时供给保健所应用物品及教育工具,每年约用洋14000元。如果拿出一半经费做医院住院病人之用,则600病人每年约用洋7000元左右。平均每个住院病人在院约住十日,即每日每个病人用费约值洋一元。

   所谓三级保健体系的真正“在地化”是以精确的成本核算为基础的,其基本假设是使用“本村人”,不但使之能够迅速获取信任,较易融入一种社会氛围之内,让村民自然接受西医的治疗办法,而且无形中动用了伦理网络制约着保健员自身提出更多的经济要求。实际上,在乡情乡音的包围下,他们是不好意思提出报酬要求的。

   不过,建立在道德自觉基础上的“本地化”策略,还是遭到了不少批评。当时的一份报告就指出,只要保健员不能通过薪酬的杠杆发展为一种职业,就永远会像是时间短暂的“救济”行为。“没有报酬的事业,是不能继续长久的。有保健员的训练,而不能成为职业。有产婆的训练,亦不能成为职业。平教会之事业,不是救济,保健员和产婆,亦不能只是救济。”

   为了节省成本和达到速效的目的,保健员只接受两个星期的速成西医训练。当时考察过定县医疗体制的人,均觉得无论地方经济多么需要节省经费,也无论对保健员的要求低到只需处理最简单的疾病种类,两个星期的训练都是不够的。也许是受定县训练保健员模式的影响,并试图对其中的不足予以修正,自民国二十三年(1934年)开始的邹平试验区卫生院工作中,对“卫生助理员”的训练也强调“在地化”,计划以卫生助理员为推行乡村卫生的主要干部。

   换句话说,就是卫生所内一切事务由卫生助理员负责而不设医师。医疗设计也颇有定县模式的味道,如讲究“一切要经济化”,“能使卫生事业充分本地化”,“需明了当地社会情形”。又特意突出卫生助理员的培养应具有更为浓郁的乡村特色。如强调“在乡村用俭而苦”的方法训练,“受训人员最好用本地人”,“课程不求深奥,只求简明适用”。唯独在训练时间上与“定县模式”有了相当大的差别,规定的是:“训练时间为一年,以能明了基本卫生知识为限。”

   另一个缺陷也被人们注意到了。陈志潜总是以为只要压低成本,通过精确的经济核算为杠杆,西医在民间社会与中医、巫医就可放手一搏,即使无法全面击败它们,也会分得相当可观的地盘,却没有考虑到乡民信仰中医的复杂文化与心理因素。李景汉于民国十七年调查定县东亭乡村社会区内62村的医生数字时发现,区内共有90个医生,平均116家有1个医生。这90个医生中,旧式中医占到85人,西医只有3人,还有2名属于“巫医”。

   可是晏阳初在民国二十三年九月十日的平教会例会上发表演讲时,却认为研究中医等于是整理国故,在乡村没有意义。从此在定县医疗的多种变革条目中,就彻底失去了“中医”的影子。当时的人就有一个切中肯綮的评论:“中国药科和旧医在乡间早已占有重要的势力,我们一方面自然尽力介绍科学的医学,然而中医是否有可取的地方,平教会正得着研究的机会。可是平教会不这样办,不就地利用中医、训练中医、计划科学化中医,根本不给它任何的地位。假如在中医的研究上得到成绩,推行起来必较容易。”

   “定县试验”对中医的忽视和排斥,使得保健员的“在地化”程度变得十分有限。中医在民间有着数千年的影响力,而且往往与仙方、偏方、炉方及草医用药有交叉共容的方面。乡村固然有些“儒医”或“世医”看病要价过高,但大多数中医用药与日常生活的感知联系在一起,介绍偏方的人不要你的诊治费,药料也多是便宜省事,本村就可以找到,如流行的姜和糖水发汗、大烟治痢疾、花椒水洗痰之类。在普通乡间的动植物中能抽取的这些药料,成本自然降低。

   20世纪60年代的赤脚医生制度,就在吸收定县速成训练经验的基础上,更包容了中医系统,其“在地化”的程度得以大大提高。

   (本文摘自杨念群著《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》,中国人名大学出版社,2019年12月。澎湃新闻经授权发布,现标题为编者所拟。)

  

  


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本文责编:陈冬冬
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