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李楯:公共卫生与人权

更新时间:2020-02-12 10:21:11
作者: 李楯 (进入专栏)  
对应这一时期的公共卫生问题, 社会从立法、政府行政机关设立卫生管理机构和设置相关卫生制度, 以及开展流行病调查三个方面予以了回应。

   公共卫生问题的出现和公共卫生概念的提出, 展示了在人口密集, 人们相互间交往频繁, 甚至在难以或无法独处的情况下, 一部分疾病与健康的问题已不再只是个人的问题了。在近现代公共卫生问题出现的前期, 政府干预饮用水、食品、粪便垃圾处理, 并设立政府卫生行政管理机关 (1834年, 英国卫生总局;1866年, 美国纽约卫生局;1978年, 美国公共卫生署;) 和口岸检疫制度, 1907年世界卫生组织成立 (1947年纳入联合国组织) 。

   作为公共政策组成部分的公共卫生问题。后期, 随着公共卫生问题被归入公共政策, 要求通过有组织的社会 (不只是政府, 也不是政府领导下的) 共同努力来改善环境卫生, 抵御疾病传播, 提升人的生存质量。这时, 公共卫生所关注的问题从原来的主要是传染病的流行及与之相对应的环境卫生和预防注射等, 拓展到对影响人群整体的预期寿命和生存质量的慢性非传染病的预防以及保健等诸多方面。特别是在上个世纪中期之后, 国际社会和世界公民社会对健康的定义出现变化, 关注点不只在体质, 更还有心理、精神和社会适应能力;[11]健康权的概念进入国际公约, [12]成为各缔约国政府的积极责任, 世纪末, 联合国还提出了“人类发展”的概念, [13]开始关注一个、一个的人生存质量 (而不再是反映一个国家或者是地区发展的人均数据, 如人均GDP和人均预期寿命等) , 强调国家对本国公民和整个人类的积极责任。

   与此同时, 人类社会进入了一个高风险的时期, 长期以来人类的相互为敌和人类对自然资源的掠夺性开发, 造成了严重的环境污染和生态被破坏;医学、生物学、化学技术在人与动植物基因方面的运用, 在药品、生物制品、食品、化妆品等方面的运用, 成为在一定时期 (甚至是相当长的时期) 内难以判断对人类健康是否有危害的重大问题, 加之基于人的行为 (暴力、交通、生产等各类安全事故) 而导致的伤害和死亡, 药物滥用及病毒的变异和病菌的耐药导致的人类可能在一个时期内对某些疾病束手无策, 这些, 都使得公共卫生面临着越来越多的难题。

   公共卫生问题的类别。今日的公共卫生不但需要社会包括政府在内的多方面参与, 即在政府行政机关内, 也不只是狭义的卫生行政管理部门的事。因为在今天, 能够危及和影响人群的生命和健康的, 包括: (1) 人类的暴力行为——包括家庭暴力、校园暴力、职场暴力, 以及不指向特定个人的暴力行为, 如战争、恐怖主义行为及恶性的暴力犯罪行为; (2) 自然灾害——如地震、海啸、洪水、泥石流、火山爆发、森林火灾等——人类的行为会诱发或加重这些自然灾害; (3) 交通事故、生产安全事故、环境污染事故、火灾; (4) 环境灾害; (5) 不合标准的饮用水、食品和药品, 以及保健品、化妆品;不合标准的建材、纺织印染品, 以及生活用品; (6) 不合卫生标准和安全标准的工作场所和工作环境, 以及职业病; (7) 不合卫生标准和安全标准的公共场所, 以及学校; (8) 核辐射和电磁辐射; (9) 传染病; (10) 地方病; (11) 慢性非传染病, 以及精神疾病; (12) 自残和自杀。

   公共卫生的品性:公共性与跨区域性。如果我们以危及或可能伤害人群的生命和健康为标准, 就不能因其中的一些在一些国家或地域可能不归公共卫生部门管而就不认为这些是公共卫生问题。同样, 也不可能设立一个包揽一切, 权、责重大的机构把以上各项全管起来。这正说明了作为公共政策的公共卫生的品性之一——它具有公共性, 是社会上不同人群、组织必须共同面对的问题, 需要多部门合作, 需要衡平、协调不同利益和主张, 需要各方面广泛地参与。

   作为公共政策的公共卫生的品性的另一面, 是它的超个人性的跨区域性, 甚至可以说是世界性。在一个开放的时代, 当疾病和健康问题不再是个人的了之后, 它往往就不可能只局限于一个社区、一个行政区划, 或者是一个国家——不管它是人为的暴行、战争, 自然的灾害, 由人的行为和自然界的原因结合而致的疾病流行, 都可能超出社区、跨越行政区划或国界。因此, 公共卫生问题的应对常常又需要跨地区、跨国家的合作。过时的内外之别, 以及以邻为壑, 与今日的公共卫生都是不相适应的。

   公共卫生问题与机构设置。公共卫生问题与不同制度设置下公共卫生工作机构的工作不是一个概念。保障每个人都尽可能地不为暴力所侵犯和不因伤害而丧命致残, 能有最基本的食品和清洁的生活用水, 有遮体的衣物和足以抵御风雨寒暑的住房, 在有环境卫生、职业卫生等保障的条件下生活和工作, 能够获得健康所需的信息, 必要时能获得最基本的合格的在预防、保健和治疗方面的服务;且能够活得有尊严, 不被歧视, 并尽可能地不被边缘化, 与社会相适应, 这些, 都是公共卫生的应有之义, 但却并不一定全是每一个公共卫生工作机构的工作。另外, 对健康状况和疾病流行态势的监测、分析, 对突发公共卫生事件的应对准备和届时处置, 以及对自身工作的评价等, 是公共卫生工作机构必有的工作, 但却只是为搞好公共卫生所须的技术性准备和技术性处置工作。过于技术化, 会使为实现目的的工作和为实现目的提供必要条件的工作相混淆, 并最终导致公共卫生工作目的与工具 (手段) 的本末倒置。

   公共卫生与治病和医疗保障。公共卫生与治病和医疗保障 (医疗保险) 相互关联, 且各有部分相重合。

   公共卫生与个体健康、保健和个体的疾病治疗有许多重合, 其界线在于个体的行为和疾病是否会成为公共卫生问题的组成部分——成为必然或者是可能危及或影响众多的人的生命或健康的问题 (公共卫生的基本构成部分) 或者是众多的人的疾病与健康有着共同的社会病理和社会病因 (公共卫生的拓展部分) 。比如说, 一个人在城市的公共场所中吸烟可能成为公共卫生问题, 因为会造成众多的人因被动吸烟得病, 而一个人饮酒虽可能因酗酒或者是酒后犯罪, 成为公共问题, 但却不可能成为公共卫生问题。但如果一个国家、一个民族有着众多的人酗酒, 它又可能成为一个为公共卫生所关注的问题了。

   正因为如此, 传染病的流行、有毒物质泄漏进入饮用水域、转基因食品上市, 是公共卫生所关注问题的基本构成部分, 因为它必然或者是可能危及众多的人的生命或是健康, 而为流行病学所关注的慢性非传染性疾病和城市缺乏市民锻炼的公共场所, 都可能成为公共卫生所关注问题的拓展部分, 原因即在于具体的关注点不在于个人而在于人群、社会。

   公共卫生和作为社会保障组成部分的医疗保险的相重合处主要在于它们都由政府财政支撑, 即政府财政用于公民的卫生方面的开支既包括用于公民个人的保健与疾病治疗, 也包括用于公共卫生方面而使公民个人受益的健康信息的供给、免疫注射、传染病的防治, 及慢性非传染病的防治等。

   在一个良性运行的社会中, 政府对公民的健康权承担着积极的责任;而相对个人的作为社会保障制度组成部分的医疗保险, 相对社会的政府负有职责的食品安全、环境保护和公共卫生, 以及作为个人行为的保健和治病, 属于商业经营的人寿和医疗、安全保险, 共同为人的生命、健康提供了保障。

  

   三、人本位, 还是社会本位、国家本位

   一切政策、法律和制度设计都有一个以什么为利益基准的问题——以某一些人, 以每一个人, 抑或是在国家或社会或团体的名义下实际为每一个人、某一些人或某一个人的问题。这, 也就是制度伦理的问题。

   摆在我们面前的有这样一些问题:

   第一, 是优先维护, 甚至是只着眼于维护特定的人 (不管他们是多数, 还是少数, 甚至是一个人) 的利益, 认为这样的人有着高于其他人的价值, 其他人理应服从这样的人的利益, 甚至是应为他们做出牺牲, 还是认为所有的人的利益都应给予同样的认可、尊重和保护?

   现今社会, 在人类历史上相当长时期处主导地位的, 认为特定的人应有高于其他人的价值, 因而在制度上保障了这样的人可获取和掌控更多的资源 (包括公共资源) 的做法, 已较少有人不加掩饰地主张, 但特权作为一种制度性的安排却远未退出历史舞台。相对特权的是权利, 权利认可了每一个人都有的同样的自主选择的空间。权利并非是给予了人具体的利益, 而是为每一个人通过自主选择去取得利益提供了必不可少的条件。

   认可每一个人的利益, 就须面对不同人的利益不一致, 甚至是利益冲突。而权利的设置划定了每一个人都有的大小相同的选择空间的边界, 选择只在边界以内方为合法, 越界即为侵权, 而侵权是违法行为。这样, 就在制度上大体解决了不同人之间的利益冲突问题。但随着发展中人类相互关系的复杂化和利益冲突难以避让的事类日多, 不同人的权利空间部分重叠而致的利益冲突的事项不断出现。于是, 区分具体权利的阶位, 裁处因权利空间重叠而致的利益冲突, 就成了立法、决策和司法中必须予以回应的难题。

   第二, 解决利益冲突的一个办法是少数服从多数, 人们有认为这比人类历史上长时期处主导地位的多数服从少数, 即服从特权、权威、身份或者是精英要好。但简单的少数服从多数, 就会带来“多数的暴政”。歧视, 在相当多的情况下表现为多数人对少数人的歧视 (少数人歧视多数人如无暴力、强权或者制度性的特权保障, 就只是无意义的夜郎自大) 。

   另外, 在利益冲突时, 国家利益、社会利益、公共利益, 一系列提法也会出现。国家利益是当政者利益, 还是国民利益?社会利益由谁来判定, 依据什么标准和程序判定?公共利益是否就是多数人的利益?这些, 也是分配资源和裁处利益冲突时, 无法回避的问题。

   国家主义的观点, 认为国民应服从国家利益, 而主权在民的观点, 则认为最根本的是由一个、一个的公民的利益组合成的国民的共同利益。社会利益或由能主导社会的人们规定, 或由居社会主流的人群主张。公共利益, 在一个多元的社会应由多数人的共同利益、人群的长远利益以及人群和所处生存环境的关系来决定, 但在现今人们的利益和主张各异的情况下, 公共利益的形成又须面对以下问题:一、如果要交由公决, 怎样看待公民的判断能力?二、如果交由官员或者是专家代公众判定, 官员或专家的判定能否真正符合公众的利益?三、在为公共利益而制定或改变政策法律时, 如何对待利益可能受损的人群?

   公决似应能表达民意, 但其决策成本较大, 更何况一种潜在的观点始终认为:“只有国家才知道什么是真, 什么是善, 什么是正当”, 而作为公民的个人是没有能力“区分正确与错误、真理与谬误、善与恶”的;被异化了的个人“自己不能认识到什么东西对他有利。如果放任他。那么他就会滥用自由以谋取自私的利益, 而不是用它来为所有的人谋利益”。[14]

   而由官员或者是专家代人们判断什么是公共利益和应怎样立法决策, 采取措施, 设立制度来保障公共利益的实现, 又面临下面的问题:一、怎样避免这些可以参与决策的人的认识不为他们的私利所影响;二、即使假定他们都是一些品德高尚的人, 怎样尽可能地避免由于他们参与决策时受掌握信息和认知能力局限而做出错误的判断和决定, “好心办错事”。

特别是当我们认识到一种决策、立法和制度设置在多数情况下都不可能无代价而对一切人有利。那么, 即使我们努力做到了对尽可能多的人有利时, 又应怎样同时做到尽可能地减轻对少数人利益的损害,(点击此处阅读下一页)

本文责编:frank
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