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李楯:健康权:人权法与宪政的视角

更新时间:2020-02-09 00:16:34
作者: 李楯 (进入专栏)  

   与此同时,在农村,年人均可支配收入不足625元的,有3000万人,年人均可支配收入不足825元的,有9000万人。在城市,领取政府发放城市最低生活保障补助的有2200万人,他们的人均月可支配收入仅在近百元至三百元之间。

   反映收入差距的基尼系数,在上个世纪80年代为0.28,而到了90年代末已达0.458,已处在使社会应该警醒的临界点上。

   在医疗方面,中国公民享有公费医疗的占2%,加入基本医疗保险的占8%,加入农村合作医疗的占8%。城市中44.8%的人、农村中79%的人不享有任何医疗保险。也就是说,中国的13亿人中有约8亿人不享有任何医疗保险。

   近20余年,在卫生总费用中,政府支出部分最高时为1982年,占38.9%,最低时为2000年,占15.5%。而个人现金支出部分,则从1979年的只占20.3%,逐渐攀升为2001年的60%。此后,虽有下降,仍在55.9%(2003年)。而这一比例在发达国家为27%,在一般发展中国家为42.8%,最不发达国家为40.7%,世界平均为38.2%。中国公民个人负担卫生费用的比重远远高于最不发达国家和一般发展中国家。

   2000年,世界卫生组织对191个会员国的卫生负担公平性进行排名时,中国名列第188位,即倒数第四位,属于世界上最不公平的国家。

   政治学家王绍光教授指出:“医疗卫生费用由个人还是由政府负担决不是钱来自左口袋还是来自右口袋的问题。如果医疗卫生费用主要由个人负担,收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等,否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到全体国民的总体健康水平。如果医疗卫生费用主要由政府负担,既使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务,从而有利于提高全民族的健康水平”。[15]

   面对这种现象,很多人已经习以为常,或者理所当然地认为:经济的发展,国家的强盛,高于一个个具体的人的生存质量;国家强盛了,人民的生存质量自然就会提高;或者无可奈何地辩解:中国还是发展中国家,现在还没有那么多钱去解决全体国民——尤其是在总人口中占多数的农民的医疗保障问题;中国人太多了,不能和别的国家比。而不去深究是什么原因造成了这种现象?不去辨析为什么一些经济比中国落后,人均国民生产总值远远低于中国的国家却比中国更好地解决了国民的医疗问题,为什么一些人口密度远远大于中国、人均资源远远少于中国的国家和地区,却有着比中国高十几倍,甚至是几十倍的人均国民生产总值,在那里,人们的贫富悬殊不大,绝大多数人能丰衣足食,安居乐业?

   为了讲清楚这些问题,我们需要举一些例子,做进一步的分析:

   在上个世纪60年代,认为世界大战是不可避免的,立足早打、大打,打核战争的思想主导着中国。上个世纪80年代,认为战争是可以避免的,和平与发展正成为世界两大主题,应该一心一意搞建设的主张从根本上改变了中国的政策走向。上个世纪90年代以后,中国逐渐主动地开始作为一个大国在国际社会发挥自己的作用,并同时接受国际社会主流的规则,与世界“接轨”;和一些与自己制度不同的国家,一些对国际社会有较大影响的强国结成战略伙伴关系。中国的目标、政策和支撑着政策的理念有了进一步地改变。总结中国在上一个世纪的境况,我们是否可以说:在一时间,我们缺乏忧患意识,却有着过强的敌情意识。实际上,当一个国家不再时时有着“生死存亡”的“危机感”挤压后,就可以改变“先生产,后生活”的发展策略 [16],而把更多的注意力和资金用于改善人民的生存状况了。

   另一种说法认为是“人口众多”,造成了中国“只能”如此。在“人口多,资源少”的情况下,中国经济发展到这样就已经很不错了;“人口多,资源少”的硬制约使中国“只能”城乡分治,“只能”只负担少数人的医疗保健支出。这种说法,我们也难赞同。如果说经济不发达,是因为人口多,人均资源少。为什么同为中国的香港、台湾,每平方公里平均人口比大陆多(大陆为129人;台湾为595人;香港为6218人 [17]),人均资源比大陆还要少,人均国民生产总值却比大陆高(大陆为860美元;台湾为12838美元;香港为25280美元)。为什么中国大陆的东南沿海人口多,资源少,西北的一些省人口少,资源多,而中国大陆的东南沿海却有着比西北一些省高得多的人均国民生产总值?在那里人们的生存质量远远高于西北呢?日本四面环海,资源缺少,每平方公里平均人口为333人,是中国大陆的2.58倍;人均国民生产总值为37850美元,是中国的44倍。以色列资源缺少,外部条件恶劣,地处沙漠,水资源奇缺,却是高耗水农产品的输出国,每平方公里平均人口为269人,是中国大陆的2倍;人均国民生产总值为15810美元,是中国大陆的18.38倍。荷兰有将近一半的国土在海平线下,地势低洼,自然条件差,人均耕地只有中国的三分之一,却是在世界上排名第三的农产品出口大国,每平方公里平均人口为456人,是中国大陆的3.53倍;人均国民生产总值为25820美元,是中国大陆的30倍。可见以人多资源少解释中国经济不发达,不能为全体国民提供医疗保障的说法,是缺乏充足证据的。

   任何国家的财力都是有限的,问题是一个国家把什么看得更重。在政府的问题单子上怎样排序,决定了一个国家优先解决什么。在这里,一国的政制、哪些人能参与决策、怎样决策,以及决策者的思维方式和价值取向,起着关键的作用。

   在今天的中国,正是一种新的理念,一种不同于已往的以赶超、拼比为目的的理念,有可能涤除源于计划经济年代的思维定式和行为规则的影响,改变重经济增长,轻公民生存质量的规制和做法,——这就是“以人为本”和“和谐社会”、“和谐世界”、“人与自然和谐共处”的理念。

   “以人为本”,就必然关注一个个的人的生存质量,尊重一个个的人对自己的生存方式的选择和对自己的生存质量的评价。注重“和谐”,就必然要关注社会公正,改变已往人与人为敌和人与自然为敌的想法和做法,消除我们的社会中和我们这个世界上存在的诸多导致严重不和谐的因素,促使多元一体,和而不同的构架的形成,倡导宽容和大度,以达利益和主张不同的人群在国家的法制协调和财税的二次分配之下能够和谐相处,共生共存。

   如果我们的目标不在于建立胜过别人或者是别国的功业,而在于使每一个人,——或者是尽可能多的人,都能丰衣足食,安居乐业,如果不建立胜过别人、别国的功业,也能使本地、本国的人民丰衣足食,安居乐业,或者是不以在经济或武力上建立胜过别人、别国的功业为要,而以能使本地、本国的人民丰衣足食,安居乐业为最大的功业。我们的目标和我们所要做的,就和已往完全不一样了。

  

   新目标:健康权与人类发展

  

   自工业革命、新航线发现和整体世界的形成以来,资本主义在一个时期内将一种原本只属于其自身文明的观念推向全世界,成为了一时间主导世界的观念:以自己的文明为优,以其他人的文明为劣,一心要战胜别人,按照自己想象去改造别人;以人类为优,一心要征服、战胜自然,改造自然。崇尚武力,崇尚财富的创造和经济的增长。即使在后来意识到有比单纯的经济增长更为宽泛和复杂的“社会发展”问题时,关注的也只是整个社会的状况。在考虑问题的次第上,社会仍后于经济。

   当人类在几百年中经历了掠夺、殖民、经济危机和世界的和局域的战争,自然的和因人对环境和生态的破坏而带来的灾害,经历了不同文明、不同种族、民族、宗教、信仰间的敌视和仇杀,开始认可和接受世界的多样性,使“多元一体,和而不同”的构架有可能形成时,人们开始领悟到一个最基本的道理:人的最基本的需求是丰衣足食,安居乐业。而政治家和政府官员最大的功业在于使一般的人,使尽可能多的人丰衣足食,安居乐业。

   正是在这种认识的基础上,有别于经济增长、社会发展的人类发展的概念被提出。1990年联合国第一个人类发展报告指出:一个国家真正的财富是它的人民。发展的目的在于造就一种使人们能够获得长期的、健康的和富有创造性生活的能动的环境,这一简单而颠扑不破的真理,在人们追逐物质和金钱的时候,却经常被忘记。[18]

   经济增长只注目财富的增多,社会发展更重视整体的社会状况,而人类发展的理念则更关注个人在获取食物和服务、保持健康的身体、延长生存的时间和接受教育等方面能力的提高(不仅限于统计数字上的平均状况)。经济增长并不总会带动社会发展,社会发展也并不总会促进人类发展。

   当人们言及经济增长、社会发展时,考虑的是整个社会的状况,而当我们强调人类发展时,关注的是个人,关注每一个,或者是一个个的人的状况。这也正像人们从经济和社会发展出发,在言及人力资本或者是人力资源时,把人只当作生产功能的投入,其产出是产品或服务;而在我们强调人类发展时,则把人本身的生存状况(包括人自己对生存状况的满意度)作为产出。

   不同的理念改变着我们对发展进程的看法,将注意力放在发展进程对人类的影响上。

   由此我们可以看到,在经济增长和技术进步的同时,一方面新的信息和新的技术正推动着全球化的进程,而另一方面也造成了世界的两极分化——一些人被联结起来,而另一些人却被分离出去;从新型药品、新的诊断仪器到新的医疗器械,最佳的新技术开价给那些买得起的人,对穷人来说则是难以企及的。

   由此,人类发展的概念被定义为:人们可以依靠自己的意志自由地发挥聪明才智,因此,它不仅要求人们能够过上健康长寿的生活,能够充分接受教育,同时还要求社会能够向他们提供足够的空间,使其能充分参与社会、经济和政治生活。人类发展的这种参与特性,将人们所被赋予的权利作为最基本的价值。

   人类发展关注一个个的人的生存质量的提高,强调国家对本国公民和整个人类的积极责任。联合国制定了人类发展指数(HDI),从收入-实际人均国内生产总值的购买力平价(PPP);寿命-期望寿命,以及,教育-成人识字率和小学、中学与大学综合入学率三个方面,来评价一个国家或者是一个地区人类发展的水平。此外,性别赋权标准(GEM)和人类贫困指数(HPI)也有助于我们更全面地评价一个国家或者是一个地区的人类发展水平。

   与人类发展密切相关的是联合国千年发展目标的提出。2000年,189个会员国于世纪之交承诺在2015年之前,在:1,消除极端贫困与饥饿;2,普及小学教育;3,促进男女平等;4,降低儿童死亡率;5,改善母亲健康状况;6,控制艾滋病、疟疾和其他疾病;7,确保环境的可持续能力;8,建立全球伙伴关系方面,实现承诺的目标(我们注意到今天的世界上问题林林总总,纷纭复杂,而在联合国作为千年目标的八项之中,四项直接与卫生相关)。

   不管是从人类发展理念出发,还是从实现千年发展目标的具体要求着眼,人的健康都是最根本的。联合国《经济社会文化权利公约》第十二条对健康权做出了规定:健康权是“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”,签署加入这一公约的国家承诺:1,减低死胎率和婴儿死亡率,并使儿童得到健康的发育;2,改善环境卫生和工业卫生的各个方面;3,预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他疾病;4,创造保证人人在患病时能得到医疗照顾(医疗服务和医疗护理)的条件 [19]。

与健康权相关的是同一公约中“承认人人有权享受社会保障,包括社会保险”的规定 [20]。(点击此处阅读下一页)


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