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李楯:重审卫生体制

更新时间:2020-02-02 18:17:24
作者: 李楯 (进入专栏)  
2000;社会兰皮书,1992~2002)。

   改革除了在经济体制方面推进外,在科技体制、教育体制、住房和社会保障制度等方面,以至是政府职能转换、党政机关领导方式等方面也都有所推进,而在卫生体制方面则少有动作,更少有为人赞许的成效。1980年代,中共中央关于经济体制改革、科技体制改革、教育体制改革的决定先后出台,而相比之下,有关卫生体制改革的决定则晚了十几年,直到1990年代末方才形成。国家体改委综合规划和试点司编写的《中国改革开放事典》,述及农村、企业、计划、固定资产投资、财政、税收、金融、价格和流通领域、住房和社会保障、对外经贸、政府经济管理部门、科技、教育诸多方面的改革,而没有提及卫生这一领域。

   卫生行政管理机关在1980年代的变化是:增设了政策法规和卫生监督机构,建立了卫生执法体系,制定了一系列法律、行政法规、规章、技术规范和标准(新华社,1989)。

   卫生系统自己在1980年代推进的改革是从调整分配机制,提高医疗卫生机构的工作效率开始的,希望以此来改变卫生医疗机构的补偿机制和内部运行机制(卫生部办公厅,2002)。这种目标的确定,从一开始就把“利益”和“效率” 放在了不恰当的位置,忽略了卫生系统在社会体系结构中的不同其他系统、部门、领域的品性和现代国家对人的健康权的责任。

   面对当时多年存在的“看病难,住院难,手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题,卫生系统的改革举措言其要者,是学企业搞承包,学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查,医院乱收费,以及医院和药厂间的药品回扣,医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升,医德下降(景厉剑,1998)至2001年,国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一(其他为:金融证券、国企、海关、税务、建筑、司法、工商)。

   中国医院的补偿方式,来于政府财政投入和医院自己的收入。就全国而言,财政投入所占比例不大(1991年占县以上医院总收入的10·8%,1996年占7·8%)。医院自己的收入分两部分:一是医疗服务收入,二是药品的批零差价收入。其中,药品的批零差价收入占了60%以上(一些医院多至70~80%;而在国外,一般只占30%以下)。国家规定,医院按批发价格购进药品后,西药可加价15%出售,中药加价25~30%出售,售药收入归医院,并免征流转税和所得税。一般医院将药品销售指标分解到科室,和医生奖金挂钩。

   20世纪80年代初,中国有药品生产厂家500家,药品批发企业2000多家。2000年,药品生产厂家增至6000多家,药品批发企业增至16000家。药品销售采取高定价、高折扣、大回扣,有的药品零售价比出厂价高10倍多。许多官员的讲话和官方文件中也都涉及“药价虚高”问题。医药工业生产每年以两位数的速度增长,高于工业总体平均水平速度4~5个百分点。

   1978年以后,城市公费医疗和劳动保险医疗费用年均上涨20·8%。1990年代中期以后,职工卫生总费用年增长12~18%,而同期GDP增长7~8%,城镇居民家庭人均可支配收入增长5·1~7·9%,农村居民家庭人均可支配收入增长3·4~2·2%。

   90年代初,平均每人次诊疗费9·7元,每人次住院费400多元,到了1998年,分别提高到68·8元和2300多元。1978年全国职工医疗费用为27亿元,1997年为773·7亿元,增28倍(社会兰皮书,2001)。

   以加强管理,产生效益为目标,在医疗卫生机构推行的人事制度和分配制度的改革,并没有使医院成为具有自我约束力和自我激励机制的事业法人。相反使医院兼备了两种体制的弊端。

   同时,多种经济成分办医,不能改变城市社区卫生服务和农村卫生资源的匮乏,反使更多的资源拥向收益高的医疗保健服务。

   与此同时,卫生系统有认为:要变过去的“单纯福利观”为“公益福利观”。卫生事业是公益事业,既然“公众受益”,就要大家掏钱,除政府之外,社会各部门和个人都应合理分担医疗卫生费用;而政府掏钱却要“适应现阶段生产力发展水平” (景厉剑,1998)。于是,预防接种、计划免疫注射和妇幼保健服务、卫生防疫、卫生监督监测、卫生检验、体检和药品审批等都要收取一定的“劳务费”和“成本费”(卫生部、财政部,1983年;国务院,1985)。乡镇卫生院原由县管(县财政出钱),改为县、乡共管,或乡管(由农民交的乡统筹和乡财政出钱)。农村合作医疗的“政策核心“被定位于“量力而行原则”(卫生部、农业部、财政部、国家医药管理总局、全国供销合作总社,1979)。原享有公费医疗或劳动保险医疗的人看病,自己出钱的部分也不断增加。

   至20世纪末,据国务院体改办信息中心社会调查系统城镇居民社会心理调查分析报告,居民把“看病住院”作为家庭最担心的事(选项为:分流下岗;子女就业;工资收入;个人名誉;住房改革;住院看病;养老保险)(社会兰皮书,2001)。

   1991年,卫生工作基本方针被修改为:预防为主,依靠科技进步,动员全社会参与,中西医并重,为人民健康服务。

  

   20世纪90年代中期以后:转型趋于定型,卫生体制的问题

   当国内外相当多的人都认为中国正在日益强盛的时候,中国的社会转型实际上面对着几乎是难以逾越的阻障。由于在20世纪50~70年代采取了遏制城市化,推进工业化的发展方略,今天的中国已呈现出一种由已完成的工业化和已形成的高科技与未完成的——甚至可能是难以再完成的城市化共同形塑的特殊结构关系。9亿农村人,5亿农村劳动力,3亿农村多余劳动力,造成了内需严重不足,劳动力严重过剩。在开放的世界体系中,中国高速增长的产业资本只能向外扩张,而金融资本的过剩则隐含着随时可能暴发的危机(孙立平,2002;蔡昉,1990;温铁军,2003)。

   1990年代中期以后,中国社会呈现出明显的结构性变化,被国内外相当多人认为只是转型中的社会现象和问题开始趋于定型化:在城市和沿海经济发达地区进入世界体系的同时,内地农村进一步被边缘化,社会出现断裂,7亿多仍生活在农村的人成了城市所不需要的多余的人,他们不再只是处于底层,而是被甩出局外;社会呈现出明显的两极分化,在经过资源分散和资源重新聚积后,形成了占人口比例极少的总体性精英和由贫困农民、进城谋生的农村人和城市中以下岗失业者为主体的贫困阶层组成的弱势群体。正是在这种情况下,国家作为整体的公共管理机构的自主性下降,强势群体对公共政策的影响越来越大,腐败和一些党政机关中的部门及具有准政府权能的部门逐利、寻租的现象日益为人们关注(孙立平,2002)。

   1990年代末,发生在卫生行政管理机关的变化是:合并卫生法制与监督机构;设立基层卫生与妇幼保健管理部门,负责规划农村卫生、城市社区卫生服务和妇幼卫生,指导初级卫生保健规划的实施;设立疾病控制管理部门,并将原设于卫生部内的全国爱国卫生运动委员会办公室并入这一部门,负责规划和领导传染病等及与公共卫生相关疾病的防治(瞭望周刊编辑部,1998)。

   由于机构的精简和定编定员,相当多的有行政权能的卫生机构被从卫生行政管理机关中分离出去,成为即不像政府行政机关那样受行政程序法制约,又不像事业法人那样受民法制约的可以行使“超级权力”的准政府机构。

   延续以往的思路,卫生系统认为卫生体系的构建仍应坚持医疗机构以国家、集体举办为主,以其他社会力量和个人举办为补充,并要“切实纠正乱办医”。在这里,“集体”和“社会力量”在现代法律制度中都是些含义不明的概念(相反,在计划经济体制中它的概念倒是十分明确的)。“国家、集体办”,实际上主要是国家办,而按照旧思路“国家办”就是政府办,就是卫生行政管理机关办。于是机构设置、人员编制、财政投入、价格体系等就必须置于卫生行政管理机关的权力之下。公立卫生机构作为非营利性公益事业单位,享受税、费优惠政策,基本建设和人员经费等,由国家负担(中共中央、国务院,1997)。

   卫生系统的改革仍是比照企业的改革设计的。但它不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼,而只是想从运行机制上学早期的企业改革(即在提出要建立“现代企业制度”之前的企业改革),形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。在仅仅是以“防止片面追求经济收益而忽视社会效益倾向”为原则的思想指导下:规定完成基本卫生服务后,医疗机构可以开展与业务相关的服务,预防保健机构可以适当开展有偿服务。

   由于城乡分治思路的延续,即使是在将“加强农村卫生工作”定为卫生工作的基本方针后,关于卫生体制的规划和医务人员的职务技术标准也是区别城乡设立的。对此,卫生系统的思路是:农村仍寄希望于合作医疗制度,以个人投入为主,集体(用从个人那里收取的提留)扶持,政府适当支持;村民自愿参加。我们不知道当一些村民自愿不参加时,落实国家“人人享有初级保健”,及使农民“获得基本医疗服务”,“防止因病致贫”的目标将怎样实现。

   对于作为社会保障组成部分的医疗保健制度的设置和管理,在这一时期从卫生行政管理机关的职责内划出,划归政府机构改革后新组建的劳动与社会保障管理机关。但其基本思路仍为分别城乡,新的城镇社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度,不但排除了农村人,也排除了没有职业的城里人,它主要适用于城镇单位从业人员(个体劳动者如要参加,须自缴全部费用)。它的设计思路首先针对了“现行职工医疗保健制度的弊端”,希望建立一种“对医患双方都有约束的医疗费用制约机制”;其次是强调“适应现阶段生产力发展水平”,使国家的投入控制在一定的数额内,并减轻企业的社会负担;三是主张“基本医疗保障待遇与个人对社会贡献挂钩”;四是希望使医疗保险具有“发挥互助互济和公平、稳定功能的机制”(景厉剑,1998)。

   城乡分治的思路,使医疗保险制度设置不能特别关注中国独有的1亿多“流动人口”——即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人正是在中国联接着城市和农村的人,就现状而言,“流动”已经成为他们的一种生存方式;就发展而言,他们之中的部分就是今后的城市人,而在他们的背后联接着生活在农村的占了中国人口总数的绝大多数的农村人。

   1990年代末,党和政府的卫生工作的方针调整为:以农村为重点,预防为主,中西医并重,依靠科技与教育,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。

  

   在SARS流行中思考卫生体制的问题

   2003年,SARS在中国流行。回应不灵,在一些地区形成社会整体性的恐慌,部分的、短时间的混乱,使我们考虑到问题不只出在我们面对一个过去不知的、可能会危及生命的传染病,而涉及到了更宽泛的和这个社会的更深层的问题。

SARS防治中暴露出的问题,究竟只是“处理突发公共卫生事件的应急处理机制还不够健全”(曹康泰,2003),还是建立于封闭和市场极度衰微时期的卫生体制不能适应今天中国处于转型之中的社会——一个走向开放和市场经济的社会。如果是前者,按照一种观点所主张的似乎只要建立健全各级疾病预防控制和应急救治机构,赋予卫生行政管理机关以更大的权力、并给予更多的钱、更多的编制,外加对上不隐瞒,指挥统一,人们都自觉遵从指挥、管理,问题就能解决。(点击此处阅读下一页)

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