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杨念群:我国近代防疫体系的演变

更新时间:2020-02-01 16:35:28
作者: 杨念群 (进入专栏)  
基本没有有组织的空间隔离观念。现代卫生行政的观念直至二十世纪初才较为有效地向中国城市推广,但显然很难与遍布农村之中的中医诊疗系统相协调,二十世纪三十年代发生的“废止中医案”与随之而兴起的“中医自救运动”,时人多从中西医理念冲突的角度入手进行分析,认为是中西方基于不同的文化背景所造成的观念和诊疗手段的冲突。其实,当时“废止中医案”中余岩所提议案中批评中医体系的核心论点,就是中医缺乏群体应对瘟疫时的系统整合能力。在“防疫”这种范围广泛的空间协调行为中,中医无法实施有效全面的隔离策略而阻止瘟疫向四处蔓延。而对于中医建基于阴阳五行哲学理念上的各种理论进行抨击反而倒在其次。也许中医也多少意识到了自己这一致命的弱点,所以在大量反击西医批评的言论中,多采取避实击虚的讨论策略,大谈中医医理自古就具有“科学性”,至少可与西医的理论互补并行,而回避从正面讨论中医在现代医疗行政方面与西医相比的不足。

  

   但“防疫”系统的是否完善为什么在清末以后才演变为中西医冲突的焦点问题,倒是值得深思的一个现象。它促使我们不得不考虑中国社会生存和发展的内在需要在多大程度上会受到外来因素的强力制约。比如中国乡村防疫体系要在民国建立以后很长时间才出现,其真正趋于健全的时间就更晚了。而这个体系从出现到健全的程度实际取决于中国作为现代民族国家对社会控制的能力。中国作为现代国家对基层的控制能力在上个世纪有一个明显变化的过程,二十世纪三十年代到五十个年代由于战争和社会分裂的缘故,国家对地方的控制处于调整磨合阶段,而到五十年代以后,中国国家所采取的“全能主义”领导方式使其有能量重新整合地方资源,在这种条件下,“防疫”行为借助于某些政治意识形态的合法性包装如“爱国卫生运动”才得以成功组织起来,尽管这种政治合法性仍需借助乡间的亲情网络才能真正贯彻下去。

  

现代防疫行为与乡间亲情网络结合的产物:赤脚医生


   关于防疫行为在多大程度上借助了现代卫生行政的形式,又在多大程度上与基层的社会关系网络有关,确是个有待深入探讨的问题。我的观点是,现代医疗行政体系一旦与国家制度的有效运作相结合,固然可以在防疫行动中发挥主导作用,然而这种行政控制的形式在基层尤其是乡村地区实施时如果不能与传统意义上的民间关系网络建立起合理的联系,那么这种卫生行政的有效实施必然是有限的。据民国初年的统计,当时全国中医的人数大约有八十多万人,大多分布于农村,而西医大约只有一千多人左右,几乎都集中在城市,可民初每当防疫时期来临,中医却总被排斥在外。建国初期,每遇防疫的特殊时期,部分传统中医就被一些由西医主持的巡回医疗队所吸收,发挥其以中药配合防疫的角色优势,同时接受简单的西医注射技术,这样就使它被部分整合进了现代国家防疫系统,这显然与民国初年对中医的彻底排斥策略大有区别。但国家在基层所实施的真正有效的防疫行为仍是依靠逐渐完善的三级保健系统(公社、大队和生产队)中的最底层人员“赤脚医生”加以完成的。而“赤脚医生”制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证。

  

   “赤脚医生”体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节,很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩,甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动“文革”的组成部分,可“赤脚医生”确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。

  

   “赤脚医生”制度与近代由西方引进的标准卫生行政训练机制的区别在于,其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔,虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准,但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管“赤脚医生”的名称源起于“文革”时期,可我认为,在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系,使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。“赤脚医生”不但完全是从本村本乡中选拔出来,而且其训练内容更是中西医兼有,即形成所谓不中不西,亦中亦西的模糊身份。“赤脚医生”由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡,这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动,如此一来,既把宋以后已被“道德化”的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来,同时又吸收了近代在城市中已反复实践过的西医卫生行政制度的优势。

  

   早在20世纪30年代,北京协和医学院毕业生陈志潜在定县乡村实验中率先推动建立过基层三级保健系统。即县级以上医院、乡镇级医疗站点与基层保健员相配合的格局,其保健网底就是农村本土培训的保健员。所以西方学者称他为“医生中的布尔什维克”,只是由于当时力量有限,三级医疗系统很难在更大范围内推行。数十年后,“赤脚医生”制度基本上沿袭了此一思路,只不过是更多凭借了国家动员起来的政治力量加以强制推广而已。有趣的是,新中国在上世纪五六十年代基本上把传统自治组织如宗族和各种慈善机构从基层连根拔起,至少从形式上完全摧毁了宋代以来所建立起来的农村道德化基础。可是在推行“赤脚医生”制度的过程中,却又潜在地复原着历史上的“道德化”状态,尽管这种道德化状态在外表上是由政治观念所包装的,但在政治标签遮蔽之下,实际荡漾着乡土情结延绵而成的道德制约关系。

  

   尤其重要的是,“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后,主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的,因为它需要大量的专门人才,其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求,旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明,医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村,根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时,医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后,上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施,而且令行禁止,快速异常。这种制度运转的有效性显然不是由西医行政的性质所决定的,而是“赤脚医生”根植于乡土情感网络形成的道德责任感所致。

  

政府需与基层社会组织重新建立起合理的互动关系


   1985年人民公社解体,“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制,被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况,原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱,在面临疫病的威胁时,一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境,同时也为思考当代中国政府如何与基层社会组织重新建立起合理的互动关系提供了契机。

  

   以上叙述可以证明,近代以来的各种防疫行为并不是单靠纯粹医学的眼光所能解释,它的表现形态常常与空间政治的安排方式有关。清末医疗机构呈现出逐步从慈善系统中独立分化出来的趋势,其功能运作也逐渐让位于基层社会组织。所以容易在一般人眼中造成社会自主空间逐步扩大的印象。但这样的印象解释不了何以在现代国家全能主义领导方式下,大规模的防疫行为得以相对有效地贯彻到了基层社会。我的看法是,应该在具体的历史与现实情境下灵活看待国家与社会之间所构成的张力关系。在近代中国实现全面转型的情况下,全能主义的领导策略显然在防疫的社会动员能力上起着主体协调与支配的作用,但我们无法否认,这种社会动员如果不和基层文化传统中的若干因素相衔接并吸取其养分,就无法发挥正常的运转功能,即使在相当不正常的社会环境如“文革”期间也是如此。

  

   现代医疗行政体系一旦与国家制度的有效运作相结合,固然可以在防疫行动中发挥主导作用,然而这种行政控制的形式在基层尤其是乡村地区实施时如果不能与传统意义上的民间关系网络建立起合理的联系,那么这种卫生行政的有效实施必然是有限的。

  

   (本文首发于《文汇报》2003年8月31日,系作者在中国人民大学演讲的节选)

  

本文责编:limei
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文章来源:《文汇报》2003年8月31日
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