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武森 张凡 孟娟:冲突转化:医疗纠纷治理机制建设的关键

更新时间:2020-01-01 23:55:03
作者: 武森   张凡   孟娟  

   【摘要】当前各地治理医疗纠纷的主要工作机制,可以归结为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次,不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用。其中,纠纷转化层次是“结构优化”的长期导向,更重视制度和规则的改进。在这些机制中,医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到关键和核心作用。山西省开展的以医疗责任保险与医疗纠纷人民调解机制结合的医疗纠纷社会治理,为整体医疗纠纷治理机制的建立和健全提供了重要探索经验。

   【关键词】医疗纠纷治理  机制  山西  一站式调赔服务

   作者:武森,山西第三方医疗纠纷人民调解委员会主任,太原仲裁委员会医患纠纷仲裁院副院长;张凡,山西医科大学第一医院医患沟通办副主任;孟娟,山西省青年法律工作者协会顾问。

   近年来,我国医疗卫生事业发展迅速。根据国家卫健委公布的数据:2018年末,全国医疗卫生机构总数达997434个,比上年增加1%;全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次,比上年增长1.6%;居民人均预期寿命由2017年的76.7岁提高到2018年的77.0岁。在全国医疗卫生事业迅速发展的同时,全国医疗纠纷数量也逐年增多。2013年到2017年,我国医疗纠纷数量实现了五年小幅递减,但纠纷总量仍处于高位水平,成为影响社会稳定的突出问题。其表现多样,社会危害较大,原因复杂涉及多个层面,需要长期治理。当前,在我国的医疗纠纷治理机制里,医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到了关键和核心作用,本文通过解析我国医疗纠纷治理机制及以山西实践为例,对此进行分析研判。

  

   一、医患纠纷主要特点、成因及危害分析

   医疗纠纷主要表现为两个特点。一是量多面广。据了解,高达98.4%的医院都发生过医疗纠纷,相对而言,二级及以上医院就诊人次多,高危病人多,发生医疗纠纷绝对数较大。以山西省为例,目前山西省内400多家二级以上医院几乎都发生过医疗纠纷,有的屡屡发生。近几年,随着国家分级诊疗政策的逐步实施,基层医疗机构的就诊人次大幅上升,对基层医疗机构形成较大的诊疗压力,医疗差错和纠纷事件呈明显的抬头趋势。二是形式多样。在2005年到2015年10年间,医疗纠纷极易升级为冲突事件,有的患者或家属在医院挂横幅、设灵堂、烧纸钱、摆花圈、发传单,有的聚众静坐、呼号、堵塞医院出入大门和周边交通,有的占据或围堵办公场所,有的侮辱、威胁、围攻、殴打医务人员或非法限制其人身自由,一些社会闲散人员甚至社会黑恶势力参与闹事,实施打、砸、抢、烧等严重违法犯罪,严重扰乱正常医疗秩序和社会秩序。2015年以来随着国家打击涉医违法事件、开展扫黑除恶专项斗争等相关政策的实施,社会闲散人员、医闹分子逐步绝迹,采用非法手段打砸闹医院等恶性事件呈明显下降态势,但医疗纠纷数量并没有明显减少。

   医疗纠纷的成因主要来自三个方面。第一是患方因素。从患方看,导致医疗纠纷的因素主要有:一是对治疗结果期望值过高,但对病情的严重程度、医学的未知性和诊疗风险缺乏科学认识,认为花了钱就能治好病,一旦达不到理想治疗效果就产生不满情绪;二是维权意识普遍增强,一旦发生医疗事故或过错,千方百计想获得更多赔偿。第二是医院因素。由于医院级别不同,医疗条件不一样,医务人员素质参差不齐,医疗服务水平存在明显差异,因素质、态度等问题引发的医疗纠纷时有发生。医务人员有的技术水平不高,临床经验不足,对疾病不能做准确的诊疗;有的责任心不强,观察病情不细致,处理问题不及时,误诊、漏诊现象时有发生;有的服务态度不好,执业过程中缺乏人文关怀,疏于沟通解释,引发患者及其家属不满;部分医疗机构公益性淡化,管理者重临床、轻管理,医疗核心制度落实不到位,不严格执行三级医生负责制,组织会诊不及时,查房流于形式、危重病人交接班制度不落实,双休日、节假日急诊专科医生配备不齐全等。此外,不同医院医护人员之间对疾病的治疗解释口径不一也常引发患方不满。这些问题都直接或间接引发医疗纠纷。第三是医疗保障因素。首先,医疗资源与群众就医的供求矛盾突出,存在“看病难”问题。我国医疗资源总体不足,中小城市优质医疗服务资源较少,难以满足人民群众的就医需求。特别是农村和社区卫生发展滞后,群众进城就医、异地就医比较普遍。城市大医院人满为患,看病难问题十分突出。其次,医疗机构履行公益服务不到位,存在“看病贵”的问题,在目前的医疗体制下,医疗机构的运行主要靠医疗服务和医药费,有的医院实行医务人员个人收入与业务工作量挂钩、科室核算等办法,既加重了患方负担,也造成患方对医方的不信任。患者看病就医负担重,在诊疗中未取得期望疗效的同时,会背负沉重的经济负担,出现“人财两空”的情况,患者心理承受能力低,易引发情绪失控,产生过激行为。

   医疗纠纷愈演愈烈,不仅严重危害正常的医疗秩序,损害群众的健康权益,而且引发医方、患方和社会群众等多方面不满。一方面,医疗纠纷反映了患方对诊疗效果、医务管理等问题的不满;另一方面,通过示范作用诱发其他患者的效仿。同时,医务人员对医疗纠纷中医疗秩序受到冲击也产生了不满情绪,学生报考医学院校的比例逐年下降,医院近几年来出现的“儿科荒”就是医疗纠纷导致的直接后果之一。再者,每起纠纷的处理,少则需要两三周的时间,多则需要半年到一年的时间,导致许多医院主要领导的精力不能集中关注于医院的建设和发展。医务人员缺乏安全感,在诊疗过程中采取保护性措施,不敢施行较为先进但风险较大的医疗技术,甚至实施过度检查、过度治疗等保护措施,反过来又加重了患者的经济负担。而群众对医疗纠纷中患方普遍持同情态度,不支持医方,有的还把对医方的不满情绪扩大为对医疗体制、对社会甚至对政府的不满。这些都从根本上影响了医疗卫生事业的健康发展。

  

   二、当代我国医疗纠纷治理的主要机制

   医疗纠纷快速增长,引起了党中央、国务院和各地政府、社会各界的普遍重视,2009年以来国家及各地政府部门纷纷出台医患纠纷治理的相关政策法规,这些政策法规从医疗纠纷社会治理的政府体制保障、医疗纠纷预防调处、患者权利与约束等方面进行了规定。有研究表明目前各地在化解医疗纠纷时主要采取了10种工作机制。

   (一)政府部门分工机制

   在各地出台的相关制度中,几乎全部规定了政府不同部门的具体分工情况,但不同部门在相关制度中被明确提到承担一定职责的比率存在显著差异:卫生、司法、公安三个部门扮演着最关键的角色;保险监督管理机构、财政部门、民政部门扮演着比较重要的角色;价格主管部门、人力资源与社会保障部门、宣传部门、综治和维稳部门、监察部门、民族宗教部门、基层政府也在一些制度规定中出现,但职责功能相对比较零散。

   (二)联席会议协调机制

   大部分制度明确规定了医疗纠纷治理的领导协调机制,或强调了政府不同部门之间的协调和配合,主要表现为对联席会议协调机制或领导小组的规定。相关规定主要有三个特点:(1)强调政府的综合协调作用,或建立联席会议,或明确领导小组,并确定该组织的负责领导及组成部门;(2)涉及多个政府部门,主要包括:司法、卫生、财政、银保监、公安、综治、法院、宣传、民政等;(3)该协调机制的作用包括:一是督促有关部门依法履行好自身职责,二是协调解决在医疗纠纷治理过程中遇到的重大问题。

   (三)卫生系统应急机制

   医疗纠纷最起初的发生地是医疗机构,而医疗机构归卫生行政部门直接管辖,所以,医院和卫生管理部门就成为最直接应对医疗纠纷的主体。对卫生系统应急机制的规定主要包括告知患者应当采取的办法和程序、组织专家讨论、封存现场和资料、及时向公安机关报案、做好调查取证工作等。

   (四)患方暴力防控机制

   绝大部分制度明确规定了患者严禁采取的具体行为类型。具体而言:如禁止阻碍医生执业,侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员或侵犯医务人员人身自由行为,禁止“违规停尸或抢夺尸体”两类行为,禁止破坏、抢夺、盗窃、医院的设备、财产、档案等,禁止“设灵堂、摆放花圈、燃放鞭炮”“聚众占据医疗机构”“拉横幅”“贴大字报”等行为。针对这些行为,公安部门接到上述警情后,应当及时赶赴现场,处置违反治安管理的行为,对尸体进行合理处置,对患方教育疏导,防止其过激行为。

   (五)患者权利保障机制

   大部分制度对患者一方所具有的权利及实现方式进行了明确规定,也有部分制度基本没有提及患者的权利保障。例如,宁波等7个地市的文件提到了患者权利,但基本上都比较简单,未详细展开。在对患者权利保障机制明确保障的制度中,主要提到的要保障患者的权利包括医疗权、知情权、决定权、隐私权等。

   (六)调解经费保障机制

   几乎所有调解制度都明确规定医调委的调解工作不向患者或医院收取任何费用,但对于医调委调解经费的来源规定却不一致。例如天津市等8家省市级政府规定,医调委的相关工作费用由财政统筹解决。如果不考虑是否由财政全额保障,只要有对医调委工作经费来源相关保障的规定,就视为具有经费保障机制的话,那么约占七成的制度对经费来源进行了明确规定,其余三成制度则没有明确经费来源。

   (七)医疗风险分担机制

   绝大部分地方的制度明确规定了医疗风险的分担机制,在规定了该机制的制度中,福建泉州市等地规定公立医疗机构必须参加医责险,浙江、广东、上海等多数省份、直辖市规定“参加或应当参加”,湖南、广东等地方采用“指导、引导、推动”等更“软”的词,马鞍山、福州、遵义等地市规定“医疗机构按国家和本市有关规定参加医疗责任保险”。

   (八)医调委的工作机制

   大部分制度对医调委的工作提出了具体要求。主要集中在:对医调委性质与领导机关的规定,对调解员及回避情况的规定,对咨询专家的规定,对调解过程和程序的要求,对受理范围的规定,对申请调解形式的规定,对调解期限的规定,对保密的规定,对调解原则的规定,对调解协议及其履行的规定等。

   (九)过错责任追究机制

   所有制度都规定了对相关过错责任的追究,是相关制度规定中最具有普遍性的机制之一。主要包括:对采取禁止行为表达诉求的患者及其他人员的法律责任的追究,对医疗机构及其医务人员的法律责任的追究,对调解员法律责任的追究,对采取不当方式报道的新闻媒体的责任的追究,对相关政府部门工作人员玩忽职守、不履行法定义务的追究等。

   (十)数据信息正面引导机制

   数据信息正面引导机制主要是指相关主体在纠纷处置后,应尽可能地在已经发生的纠纷中寻找能够防止类似纠纷再次发生的做法或经验。如上海市规定“卫生计生部门应当对医患纠纷中有关医疗质量安全的信息定期进行统计分类、分析评价,并向医疗机构发布指导意见”。

上述医疗纠纷治理的十个机制,可以总结区分为冲突处置、冲突化解和冲突转化三个层次,不同层次的目标定位对管理方式选择具有决定作用。纠纷处置层次是“秩序恢复”的结果导向,采用控制性手段是必要的。纠纷化解层次是“能量疏导”的过程导向,采用平等的对话性方式化解纠纷。纠纷转化层次则是“结构优化”的长期导向,更重视制度和规则的改进。在这些机制中,医疗纠纷人民调解机制和医疗风险分担机制起到关键和核心作用。当前通过建立医调委、推行医责险统保等方式,实现对医疗纠纷的综合治理,已成为各地的普遍共识。实践证明,这套制度体系也确实对医疗纠纷化解、医疗秩序重建起到了很好的作用。(点击此处阅读下一页)


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本文责编:陈冬冬
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文章来源:《社会治理》2019年第9期
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