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栗燕杰:基本医疗保险的法治之道

更新时间:2018-11-23 00:43:25
作者: 栗燕杰  
为此,在医保领域,营造全民守法氛围与强化医保执法同等重要。在此,通过政策公开、精心选取的特定案例公开及解读,有利于破除传统观念,进而树立医保守法的新思维。

  

   4 纠纷化解应提上议事日程

  

   为何应特别关注医保的纠纷解决?

   首先,有必要清醒认识到,医保经办实施中,存在一定错误的概率不容低估。一方面,医保相关法律法规和政策文件较为复杂,前后叠加,不同地方之间也大相径庭;另一方面,医保经办、管理人员素质良莠不齐,其观念认识存在着费用开支控制与参保人健康保障的失衡,与社会保险法理念不尽一致。由此,医保管理存在一些不当乃至一定比例的错误、违法,并不足怪。其次,基本医疗保险的错误决定往往给当事人带来巨大伤害。如果说医保制度不健全,改革方向、制度建议认识不统一,给研究者带来的是烦恼,而本应纳入医保范围的开支却审核不通过,给当事人带来的则是残酷伤害。加之每个浮出水面的错误、违法,其背后往往能总结出或多或少的类似情形。显然,如何更快、更有效、更公正化解纠纷,进而维护好参保人的医保权利和健康权利,作用至关重要。再次,基本医疗保险的纠纷往往具有多元性特征。由于涉及参保人、医疗保险经办机构、医院或其他医保服务机构,形成“三角形”的结构。医保行政争议,和参保人与医院之间的医患纠纷,也往往交织一起。其复杂性不言而喻。

   还需正视,基本医疗保险领域的纠纷化解压力,从长远看不宜过度乐观。一方面,随着医保全覆盖的实现并不断深化,加之医保制度文本、制度承诺与制度运行之间不无差距,一些媒体乃至官方传媒关于报销范围、报销比例的宣传,与民众认知存在较大差距。即便有万分之一概率发生纠纷诉至法院,其总量也非常可观;另一方面,医保涉及主体多样,环节繁琐,政策法规适用各地迥异,其纠纷化解专业性高、难度大,政策性强而历史遗留问题多,且往往具有较强示范效应,并不易于处理。为此,长期以来,不少法院往往本着“司法谦抑”的理念,加之面对重重叠叠的“政策森林”而缺乏清晰法律规范作为准绳,天然倾向于畏首畏尾。但在司法体制改革特别立案登记制改革背景下,基本医疗保险领域大量纠纷即将涌入法院,对此应有一定预判。

   显然,激活法院作用对于医保法律制度的完善与精细化,具有无可替代的重要作用。虽然我国并未采取判例法制度,但通过法院的审判执行,仍会对制度变革产生一些影响。在基本医保领域,法院审判的社会效果、制度安排改革等功能仍有待强化。在立案登记制普遍推进背景下,应考虑放开医保纠纷的诉讼渠道,并考虑激活基本医疗保险的公益诉讼机制。2017年6月27日第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议作出《关于修改〈中华人民共和国民事诉讼法〉和〈中华人民共和国行政诉讼法〉的决定》,在行政诉讼、民事诉讼中均建立起普遍、统一的公益诉讼机制。针对医保领域较为普遍的违法、不当现象,如何通过公益诉讼予以监督与遏制,既是今后检察机关、社会组织职能充实完善的重要方面,也是加强医疗保险社会监督、强化全民守法社会氛围的关键举措。

   参考文献:

   [1][英]贝弗里奇著,劳动和社会保障部社会保险研究所组织翻译.贝弗里奇报告——社会保险和相关服务[M].北京:中国劳动社会保障出版社:3.

   [2]栗燕杰.中国社会保险的法治议题[M].北京:中国社会科学出版社.

   [3]郑功成.中国社会保障发展报告2017[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2018.

   [4]仇雨临.医疗保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社.

   [5]中华人民共和国社会保险法[Z].2011.

   来源:《中国医疗保险》 2018年第10期

  

  

本文责编:陈冬冬
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